病历书写基本规范课件.pptVIP

;;;我们为什么要写病历？

病历的医学价值;病历医学价值之一;病历医学价值之二;病历医学价值之三;病历的法律价值;病历法律价值之一;病历法律价值之二;总结

;一般习惯的改变;一般习惯的改变;如何写好病历？

（基础篇——写好一份医学文书）;1.打好医学基本功;2、最基本的书写要求;3、最基本的医学素质;4、严格的时限要求;如何写好病历？

（提高篇——写好一份法律文书）;前提：转变认识;1、注意病历上的签名;2、病历修改方式符合规范;3、书写内容要有法律敏感性;病历书写引发的法律问题;1、病历中关键内容的伪造;后果;警示;2、病历内容的随意杜撰;后果;警示;3、病历的随意“整理”;后果;警示;4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”;后果;警示;5、病历内容的自相矛盾;后果;警示;病历书写;概念

病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。

病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;;;病历书写基本规则和要求;基本规则和要求;基本规则和要求;基本规则和要求;基本规则和要求;完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）;完整病历的格式（二）;完整病历的格式（三）;主诉（一）;主诉（二）;主诉（三）;主诉举例：

1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。

2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。

3.右足底外伤5天，张口困难1天。

4.体检发现肝功能异常1天。

5.发现盆腔肿物1周。

;现病史（一）;注意事项：

①现病史的时间应与主诉保持一致；

②既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；

③时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；

④应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。

⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。;例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。

;为了使现病史层次清楚、简明扼???，可按以下三个层次记录现病史:

?病史过程

?有鉴别意义的阴性症状

?病后一般情况的改变;现病史（二）;现病史（三）;现病史（四）;现病史（五）;现病史（六）;既往史;系统回顾;个人史、婚姻史、月经生育史;个人史：

出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。

起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。

过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

★注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限;婚育史：

是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。

妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。

;月经生育史：

初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：

经期天数

初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：

间隔时间

3-43-4

13------48岁或13-------2011-7-16

30-4230-42

;家族史;按器官系统分项记录，严格按顺序写。

顺序：

⒈生命体征：T、P、R、BP

⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。

⒊皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm

⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口;⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；

⒍胸部：

①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房

②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况

触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感

叩诊：叩诊音

听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音;?心脏及血管检查：

视诊：心前区隆起及心尖搏动位置

触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无