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三级医院病历管理制度

目录

一、总则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

1.1管理制度概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

1.2目的与依据．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2

二、病历资料管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．3

2.1病历资料收集．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4

2.2病历资料分类与编号．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5

2.3病历资料保管．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6

三、病历书写规范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7

3.1医师职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．8

3.2病历书写要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9

四、病历借阅与复印．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．10

4.1借阅规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．11

4.2复印程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

五、病历修改与销毁．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12

5.1修改流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．13

5.2销毁规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14

六、病历电子化管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．15

6.1电子病历系统．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．16

6.2数据备份与安全．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17

七、监督检查与考核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

7.1监督检查机制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．19

7.2考核标准与方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21

八、附则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

8.1解释权归医院所有．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

8.2实施日期．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22

一、总则

为加强三级医院病历管理，确保病历的真实性、完整性、规范性和保密性，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关工作人员。通过建立健全病历管理制度，规范病历书写、保管、归档、查阅等工作流程，旨在提高病历管理水平，促进医疗质量持续改进，为患者提供安全、有效的医疗服务。同时，本制度也是我院医务人员履行职责、保障患者权益的重要依据。

1.1管理制度概述

三级医院病历管理制度旨在规范和指导三级医院病历的管理流程，确保病历资料完整、准确、及时、安全，以满足医疗质量和医疗安全的要求。病历是患者诊疗过程的真实记录，也是医疗纠纷处理和医疗质量评价的重要依据。因此，建立一套完善的病历管理制度对于保障患者的权益、提高医疗服务水平具有重要意义。

该管理制度应涵盖病历书写、保管、借阅、查阅、复印、销毁等各个环节，明确各个参与人员的责任和权利，同时注重对病历信息的保护，防范医疗纠纷的发生。通过科学合理的管理制度，可以有效提升病历的质量，促进医疗资源的合理分配和使用，为患者提供更优质的医疗服务。

1.2目的与依据

本制度的制定旨在规范三级医院病历管理工作，确保病历的真实性、完整性和准确性，提高医疗质量和服务水平。具体目的如下：

规范病历管理流程，确保病历记录的及时性、完整性和连续性，为临床诊疗提供可靠依据