心内病例讨论王芳.pptVIP

心血管病科病例讨论---心血管病科王芳病例特点1男性，50岁，农民。2突发心悸不适6小时入院。36小时前，患者无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛及头晕不适，无恶心呕吐及黑蒙，持续不能缓解，为求系统诊治，就诊我院急诊。4既往心律失常病史（具体不详）。5否认药食物过敏史。6吸烟史20余年，平均20支/天。查体体温36.4℃脉搏200次/分呼吸20次/分血压112/79mmHg神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未触及震颤及摩擦感。。心率200次/分，心律齐，心音可，心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查3.17急诊心电图如下：17入院时17初步诊断？心律失常—宽QRS心动过速01冠心病？022017进一步检查及处理？012018心电监护022019药物控制心律失常：胺碘酮、普罗帕酮。032020实验室检查042021心脏彩超052022择期冠脉造影06电解质正常02凝血：Fib5.2g/L04三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常01甲功正常03脑利钠肽130pg/ml(50岁450pg/ml，心衰可能性高)05心脏彩超治疗原则控制心律失常01抗血小板聚集、抗凝02改善心肌供血及代谢、强心、利尿减轻心脏负荷，保护心功能03拮抗醛固酮04逆转重构05胺碘酮维持，心率无明显变化，期间2次静推普罗帕酮后，患者心率降至140次/分。18结合心脏彩超，在强心基础上，再次给予普罗帕酮静推后。19冠脉介入冠脉造影示LM（-）；LAD（-），D1近段狭窄狭窄40%，TIMIⅢ级。LCX（-），TIMIⅢ级；RCA中段管状病变，狭窄80%，TIMIⅢ级。01RCA中段直接置入1枚支架。02术后宽QRS波心动过速诊断及鉴别概念QRS时限≥0.12秒QRS频率＞100次/分常见类型：室速—80%室上速伴BBB或室内差传—15%旁路前传的AVRT—＜5%Wellens方案---------197801Kindwall方案-------198802Brugada方案--------199103Vereckei方案1-------200704Vereckei方案2------200805简史Vereckei方案2NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.-------------HeartRhythm2008;5:89-98010302主要基于VT时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同1室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波2选用aVR导联电生理基础VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2008;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速定义：宽QRS波心动过速时，心室初始（正计40ms)与终末（倒计40ms）除极速度之比，称为Vi/Vt比值。Vi/Vt比值测定方法导联选择:常选QRS呈双向波的始点与终点清楚胸导，多选V3、V5，其次为V2。1确定基线与基点：先确定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做一水平线。2Vi值：QRS波起始后40ms时向点做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi值。3Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线，其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。4Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比5STEP1STEP2