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腔镜乳腺癌手术应用现状及展望2024(全文)
与传统手术相比,腔镜手术具有美观、创伤小、恢复快等优点[l]o1991
年我国独立完成首例腹腔镜胆囊切除术,并逐渐应用于胃肠、肝胆、胰腺、
妇科等学科,甚至无自然腔隙甲状腺也能行腔镜手术,其安全性已得以
验证[2]o作为女性重要第二性征,乳房外观不仅关系到生理健康,
也影响病人心理健康,因此,乳腺癌外科治疗在保证肿瘤学安全性
前提下,还需尽量减少乳房创伤,保持乳房美观。相对于胃肠、肝胆、胰
腺、妇科、甲状腺等学科,乳腺癌外科治疗更需要具有创伤小、恢复快、
美观等特点腔镜甚至机器人技术。然而乳房作为实质性器官,在致密
腺体中建立手术操作空间一直是过去几十年难以克服难题,阻碍了乳腺
腔镜技术发展。在此局面下,灵活器械臂和更立体视觉效果使机器
人乳腺手术掀起热潮,但高昂费用、较长手术时间与较长学习曲线
使其依旧停滞不前[3]0笔者团队创新性地提出“逆序法”“辅助孔”“降
落伞法补片缝合”“术后调整”等方法,有效解决传统乳腺腔镜技术某
些困境。本文回顾乳腺腔镜发展历程,并介绍笔者团队提出经腋窝入路
乳腺腔镜手术技术,为乳腺腔镜技术开展和推广提供参考。
1乳腺腔镜技术起源
腔镜在乳腺疾病治疗中首次应用于乳房整形手术,1992年Kompatscher
在腔镜下取出隆乳后包膜挛缩假体[4]。随后乳腺腔镜技术逐渐应用于
腋窝淋巴结清扫术、保乳术、保留乳头乳晕皮下腺体切除术
(nipple-sparing-mastectomy,NSM)等术式[5]。我国腔镜技术于
21世纪初开始发展,以姜军、骆成玉为代表团队进行了腔镜下乳腺肿
瘤切除等乳腺腔镜手术探索和研究[6-7]。2009年,我国发表1部乳
腺腔镜手术相关指南——〈〈治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2008)»
[8]。传统乳腺腔镜技术主要用于保乳术和假体乳房重建术。前者多采用
腋窝及乳晕弧形双切口,未在美学效果上有明显获益;腔镜下假体乳房重
建术也面临着建腔难、视野暴露不佳、耗时长等困难。
2腔镜在乳腺癌保乳术中发展与应用
2.1传统腔镜保乳术传统腔镜保乳手术多采用双切口,腋窝
切口用于行前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术,当肿瘤位于乳房内下
象限或下部时,则需再行乳晕旁切口或下皱装切口以切除肿瘤[9-10]。
虽然既往研究结果显示,与开放保乳术相比,传统腔镜保乳术有更好术
后美容学效果和病人满意度,但从文献中术中照片中来看,其切口、瘢
痕与开放保乳手术相差无几。双切口手术方式失去了腔镜手术创伤小、
美容学效果好优势,且手术时间显著高于开放保乳术,差异有统计学意
义(152.3mins.127.7min,P0.001)[11]。非腋窝切口单切
口术式也有文献报告,如Wang等[12]采用胸大肌外缘,陈洁团队[13]
采用环乳晕(或乳房)单切口行非充气法腔镜保乳术,短期随访内均报
告了腔镜组有更好美容学效果和满意度,但非腋窝切口单切口多使用
悬吊法,暴露空间有限,且需要特殊器械,两种术式手术时长均高于开
放手术,差异有统计学意义;且乳晕或乳房处切口可能会离断皮瓣血供,
增加皮瓣及乳头乳晕缺血坏死风险;另外,以上两种术式切口若需行
腋窝手术均存在较大难度,尤其是腋窝淋巴结清扫术。因此,以上两种术
式较难推广应用。
2.2理论创新下腔镜保乳术笔者团队提出采用腋窝单切口行腔
镜保乳术,相比于其他部位单切口,腋窝单切口优势为:(1)路径短,
创伤小。如果使用单切口,无论将切口设计在外侧、乳晕还是下皱装,手
术过程中均需分别游离至腋窝和肿瘤所在部位,形成三角形两条边,而
腋窝切口却仅需从腋窝游离至肿瘤所在部位,根据三角形两边之和大于第
三边原理,非腋窝单切口创面会大于腋窝单切口,因此腋窝切口是单切
口保乳手术创伤最小切口选择。(2)腋窝手术彻底、高效。选择其他单
切口路径,腋窝手术相对困难,目前尚需临床试验证实腋窝手术安全性,
如乳晕单切口和侧胸壁切口行前哨淋巴结活检术是否安全、精准还未经证
实,且手术难度较高,耗时较长。腋窝单切口可在直视下行腋窝手术,与
开放手术中腋窝处理方式相
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