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腔镜乳腺癌手术应用现状及展望2024（全文）

与传统手术相比，腔镜手术具有美观、创伤小、恢复快等优点［l］o1991

年我国独立完成首例腹腔镜胆囊切除术，并逐渐应用于胃肠、肝胆、胰腺、

妇科等学科，甚至无自然腔隙甲状腺也能行腔镜手术，其安全性已得以

验证［2］o作为女性重要第二性征，乳房外观不仅关系到生理健康，

也影响病人心理健康，因此，乳腺癌外科治疗在保证肿瘤学安全性

前提下，还需尽量减少乳房创伤，保持乳房美观。相对于胃肠、肝胆、胰

腺、妇科、甲状腺等学科，乳腺癌外科治疗更需要具有创伤小、恢复快、

美观等特点腔镜甚至机器人技术。然而乳房作为实质性器官，在致密

腺体中建立手术操作空间一直是过去几十年难以克服难题，阻碍了乳腺

腔镜技术发展。在此局面下，灵活器械臂和更立体视觉效果使机器

人乳腺手术掀起热潮，但高昂费用、较长手术时间与较长学习曲线

使其依旧停滞不前［3］0笔者团队创新性地提出“逆序法”“辅助孔”“降

落伞法补片缝合”“术后调整”等方法，有效解决传统乳腺腔镜技术某

些困境。本文回顾乳腺腔镜发展历程，并介绍笔者团队提出经腋窝入路

乳腺腔镜手术技术，为乳腺腔镜技术开展和推广提供参考。

1乳腺腔镜技术起源

腔镜在乳腺疾病治疗中首次应用于乳房整形手术，1992年Kompatscher

在腔镜下取出隆乳后包膜挛缩假体［4］。随后乳腺腔镜技术逐渐应用于

腋窝淋巴结清扫术、保乳术、保留乳头乳晕皮下腺体切除术

(nipple-sparing-mastectomy,NSM)等术式［5］。我国腔镜技术于

21世纪初开始发展，以姜军、骆成玉为代表团队进行了腔镜下乳腺肿

瘤切除等乳腺腔镜手术探索和研究［6-7］。2009年，我国发表1部乳

腺腔镜手术相关指南——〈〈治疗乳腺疾病腔镜手术技术操作指南(2008)»

［8］。传统乳腺腔镜技术主要用于保乳术和假体乳房重建术。前者多采用

腋窝及乳晕弧形双切口，未在美学效果上有明显获益；腔镜下假体乳房重

建术也面临着建腔难、视野暴露不佳、耗时长等困难。

2腔镜在乳腺癌保乳术中发展与应用

2.1传统腔镜保乳术传统腔镜保乳手术多采用双切口，腋窝

切口用于行前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术，当肿瘤位于乳房内下

象限或下部时，则需再行乳晕旁切口或下皱装切口以切除肿瘤［9-10］。

虽然既往研究结果显示，与开放保乳术相比，传统腔镜保乳术有更好术

后美容学效果和病人满意度，但从文献中术中照片中来看，其切口、瘢

痕与开放保乳手术相差无几。双切口手术方式失去了腔镜手术创伤小、

美容学效果好优势，且手术时间显著高于开放保乳术，差异有统计学意

义(152.3mins.127.7min,P0.001)［11］。非腋窝切口单切

口术式也有文献报告，如Wang等［12］采用胸大肌外缘，陈洁团队［13］

采用环乳晕(或乳房)单切口行非充气法腔镜保乳术，短期随访内均报

告了腔镜组有更好美容学效果和满意度，但非腋窝切口单切口多使用

悬吊法，暴露空间有限，且需要特殊器械，两种术式手术时长均高于开

放手术，差异有统计学意义；且乳晕或乳房处切口可能会离断皮瓣血供，

增加皮瓣及乳头乳晕缺血坏死风险；另外，以上两种术式切口若需行

腋窝手术均存在较大难度，尤其是腋窝淋巴结清扫术。因此，以上两种术

式较难推广应用。

2.2理论创新下腔镜保乳术笔者团队提出采用腋窝单切口行腔

镜保乳术，相比于其他部位单切口，腋窝单切口优势为：（1）路径短,

创伤小。如果使用单切口，无论将切口设计在外侧、乳晕还是下皱装，手

术过程中均需分别游离至腋窝和肿瘤所在部位，形成三角形两条边，而

腋窝切口却仅需从腋窝游离至肿瘤所在部位，根据三角形两边之和大于第

三边原理，非腋窝单切口创面会大于腋窝单切口，因此腋窝切口是单切

口保乳手术创伤最小切口选择。（2）腋窝手术彻底、高效。选择其他单

切口路径，腋窝手术相对困难，目前尚需临床试验证实腋窝手术安全性,

如乳晕单切口和侧胸壁切口行前哨淋巴结活检术是否安全、精准还未经证

实，且手术难度较高，耗时较长。腋窝单切口可在直视下行腋窝手术，与

开放手术中腋窝处理方式相