第 1 次产前检查服务记录表.docxVIP

第1次产前检查服务记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□

填表日期 年 月 日 孕周 周孕妇年龄

丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话

孕次 产 次 阴道分娩 次剖宫产 次末次月经 年月日或不详 预产期 年 月 日

既往史 1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

家族史 1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他 □/□/□

个人史 1无特殊2吸烟 3饮酒 4服用药物

6接触放射线 7其他

接触有毒有害物质

□/□/□/□/□/□

妇产科手术史 1无２有 □

孕产史 1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿 身高 cm 体重 Kg

体质指数（BMI) kg/m2 血压 / mmHg

听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □

妇科检查

宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □附件:1未见异常2异常 □

血常规 血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L血小板计数值 /L其他

尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO

血型

Rh*

血糖* mmol/L

辅助检查

肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L

白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L

肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他 □/□/□

阴道分泌物*

乙型肝炎

阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度 □乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体*

乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体*

乙型肝炎核心抗体*

梅毒血清学试验* 1阴性2阳性 □

HIV抗体检测* 1阴性2阳性 □

B超*其他*

总体评估 1未见异常2异常 □

1生活方式2心理 3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

保健指导

5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□

转诊 1无 2有 □

原因： 机构及科室：

下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

填表说明：

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕13周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。

11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

12．体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。

14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

15．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

16．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

18．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。