2 型糖尿病患者随访服务记录表.docx

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓 名： 编号□□□-□□□□□

随访日期

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症状

无症状

多饮

多食

多尿

视力模糊

感染

手脚麻木

下肢浮肿

体重明显下降

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

其他

其他

其他

体征

血压（mmHg）

体重（kg）

/

/

/

/

体质指数（kg/m2）

/

/

/

/

足背动脉搏动

触及正常 □

减弱（双侧左侧右侧）

消失（双侧左侧右侧）

触及正常 □

减弱（双侧左侧右侧）

消失（双侧左侧右侧）

触及正常 □

减弱（双侧左侧右侧）

消失（双侧左侧右侧）

触及正常 □

减弱（双侧左侧右侧）

消失（双侧左侧右侧）

其他

生活方式指导

日吸烟量

/ 支

/ 支

/ 支

/ 支

日饮酒量

/ 两

/ 两

/ 两

/ 两

运动

次/周 分钟/次次/周 分钟/次

次/周 分钟/次次/周 分钟/次

次/周 分钟/次次/周 分钟/次

次/周 分钟/次次/周 分钟/次

主食（克/天）

/

/

/

/

心理调整

1良好2一般3差□

1良好2一般3差 □

1良好2一般3差 □

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

1良好2一般3差 □

1良好2一般3差 □

1良好2一般3差□

辅助检查

空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白 ％检查日期： 月 日

糖化血红蛋白 ％检查日期： 月日

糖化血红蛋白 ％检查日期： 月日

糖化血红蛋白 ％检查日期： 月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有 □

1无2有 □

1无2有 □

1无2有 □

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁 □

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症 □

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症 □

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症 □

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症 □

用药情况

药物名称1

用法用量

每日 次

每次

每日 次

每次

每日 次

每次

每日 次

每次

药物名称2

用法用量

每日 次

每次

每日 次

每次

每日 次

每次

每日 次

每次

药物名称3

用法用量

每日 次

每次

每日 次

每次

每日 次

每次

每日 次

每次

胰岛素

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

种类：

用法和用量：

转诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随访