3～6岁儿童健康检查记录表.docx

3～6岁儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

体重/kg

上中下

上中下

上中下

上中下

身高/cm

上中下

上中下

上中下

上中下

体重/身高

上中下

上中下

上中下

上中下

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4生长迟缓

5超重

体格检查

视力

——

听力

1通过2未过

——

——

——

牙数（颗）/龋齿数

/

/

/

/

胸部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

血红蛋白值*

g/L

g/L

g/L

g/L

其他

发育评估

1.不会说自己的名字

2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏

3.不会模仿画圆

4.不会双脚跳

1.不会说带形容词的句子

2.不能按要求等待或轮流

3.不会独立穿衣

4.不会单脚站立

1.不能简单叙说事情经过

2.不知道自己的性别

3.不会用筷子吃饭

4.不会单脚跳

1.不会表达自己的感受或想法

2.不会玩角色扮演的集体游戏

3.不会画方形

4.不会奔跑

两次随访间患病情况

无

肺炎 次

腹泻 次

外伤 次

其他

无

肺炎 次

腹泻 次

外伤 次

其他

无

肺炎 次

腹泻 次

外伤 次

其他

无

肺炎 次

腹泻 次

外伤 次

其他

转诊建议

1无2有

原因： 机构及科室：

1无2有

原因： 机构及科室：

1无2有

原因： 机构及科室：

1无2有

原因： 机构及科室：

指导

合理膳食

生长发育

疾病预防

预防伤害

口腔保健

其他

合理膳食

生长发育

疾病预防

预防伤害

口腔保健

其他

合理膳食

生长发育

疾病预防

预防伤害

口腔保健

其他

合理膳食

生长发育

疾病预防

预防伤害

口腔保健

其他

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。

4．体格检查

视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

牙数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。

血红蛋白值：填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。

其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。

6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数。

7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

10．3岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；

5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。