2025年住院知情同意书 .pdfVIP

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

住院知情同意书

家属：

欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：

一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以

下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、

痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和

约束自己。根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、

病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定

代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以

便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。烦请你提供

患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。

二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：

患者于年月日入院，初步诊断为

为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：

精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗

精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查

如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐

治疗等；及一些辅助治疗和

其它措施。、

三、应遵守的各项医院规章制度：

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工

作。

2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。

3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便

更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。

4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。

5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。按照《上海市精神卫生条例》的规

定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出

院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

四、风险告知：

医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：

1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。

2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。

3、因精神症状严重，病人在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、

外跑或跌伤等难以预料及防范的风险。

4、因需按精神科护理及精神科监护、强制治疗、使用各种抗精神药物以及其它

特殊治疗，故可能出现相应的风险。

5、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾

病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。

五、住院病人管理方式及强制性医疗行为：

因病人患病期间往往丧失自知力，可能会拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对

患者采取一些必要的措施，如：医疗保护、鼻饲、肌肉或静脉注射及口服各种抗

博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

精神药物治疗以及其它特殊治疗等。上述措施属于医疗行为，是有效控制精神症

状，保障患者及他人安全的必不可少的手段。尽管我们严格照章操作，但亦可能

存在如下的风险：保护过程中可能会出现扭伤、擦伤、甚至骨折等意外情况；使

用其它各种治疗，可能带来相应的风险。

六、病人使用抗精神病药物可能发生的不良反应：

为保证病人治疗，医生会根据病情合理选择治疗药物的品种和剂量，但仍存在如

下风险：

不同抗精神病