重症监护室病人放弃治疗委托书.doc

重症监护室病人放弃治疗委托书

甲方（委托方）：________

PartyA(Principal):________

乙方（受托方）：________

PartyB(Agent):________

鉴于甲方在重症监护室接受治疗的病人因病情严重，需要进行治疗决策，甲方同意委托乙方代表甲方处理与该病人的治疗相关的决策事宜，现甲方与乙方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经平等、自愿、诚实信用的原则，签订本重症监护室病人放弃治疗委托书。

InviewofthefactthatthepatientofPartyAreceivingtreatmentintheintensivecareunithasaseriousconditionandneedstomaketreatmentdecisions,PartyAagreestoentrustPartyBtorepresentPartyAinhandlingmattersrelatedtothetreatmentdecisionsofthepatient,andPartyAandPartyBhaveenteredintothisIntensiveCareUnitPatientsAbandonmentofTreatmentAuthorizationLetterbasedontheprovisionsoftheContractLawofthePeoplesRepublicofChinaandrelevantlawsandregulations,ontheprinciplesofequality,voluntariness,andgoodfaith.

一、委托内容

I.EntrustedContent

1.1甲方委托乙方代表甲方处理与重症监护室病人治疗相关的决策事宜，包括但不限于放弃治疗、同意治疗等。

1.1PartyAentrustsPartyBtorepresentPartyAinhandlingmattersrelatedtothetreatmentdecisionsofthepatientintheintensivecareunit,includingbutnotlimitedtoabandoningtreatment,agreeingtotreatment,etc.

二、委托期限

II.EntrustedDuration

2.1委托期限为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。

2.1Thedurationoftheentrustmentis____months,from____yearto____year.

三、受托方的权利和义务

III.RightsandObligationsoftheAgent

3.1乙方应按照甲方的授权，及时、准确地处理与重症监护室病人治疗相关的决策事宜。

3.1PartyBshallhandlemattersrelatedtothetreatmentdecisionsofthepatientintheintensivecareunitpromptlyandaccuratelyinaccordancewithPartyAsauthorization.

3.2乙方应对甲方提供的信息进行保密，不得向第三方泄露。

3.2PartyBshallkeepconfidentialtheinformationprovidedbyPartyAandshallnotdiscloseittoanythirdparty.

四、委托方的权利和义务

IV.RightsandObligationsofthePrincipal

4.1甲方应向乙方提供真实的与重症监护室病人治疗相关的信息，并积极配合乙方的决策工作。

4.1PartyAshallprovidetrueinformationrelatedtothetreatmentofthepatientintheintensivecareunittoPartyBandactivelycooperatewithPartyBinthedecision-makingwork.

五、争议解决

V.DisputeResol