2025年辩证施护个案护理病历模板.pdfVIP

士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

辩证施护个案护理病历

科别姓名

年月日

入院评估表

1

乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》

科别姓名性别年龄床号住院号

职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有

过敏史：无有发病节气

入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他

入院诊断：中医证型西医

主诉

主要病情

既往史

一、生命体征：T℃P次/分R次/分BP/Hg体重kg

二、四诊内容

（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4.皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他

5.舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他

（二）闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他

2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他

3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他

4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他

（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他

2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他

4.视力：正常、下降，失明（左、右）、其他

5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他

6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他

7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他

8.嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他

（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他

2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

三、心理社会评估

1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他

2.对疾病：了解、部分了解、不了解3.家庭关系：和睦、紧张、其他

4.经济状况：医保、自费、新农合、其他5.自理能力：自理、需协助、不能自理

6.生活起居：合住、独居、其他

主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日

护理诊断/问题项目表

2

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃