心肌梗死的新定义及对临床的指导意义.ppt

典型的缺血症状：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适,呈弥散性,非局限性,非体位性,不受局部运动影响,有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥,通常持续20分钟以上。01不典型的缺血症状01无症状（通过生化、心电图、影像学技术发现）01心肌梗死的临床表现心肌梗死对诊断条件要求1病理：查出长时间缺血所致心肌细胞坏死3心电图：显示心肌缺血和损伤电学证据2生化：从血标本测出心肌细胞死亡的标志4影像：室壁节段运动异常，心肌灌注减少或缺失诊断心肌梗死的现代技术心肌梗死对诊断条件要求性质：凝固性坏死和(或)收缩带坏死大小：局灶坏死小面积(小于左室心肌的10％）中面积(左室心肌的10％~30％）大面积(大于左室心肌的30％）部位：前、侧、下、后壁或间隔病理学特征和分期病理学特征和分期4、时间：心肌细胞的完全坏死需要2~4小时甚至更长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性/间歇性、心肌细胞敏感性）进展期：6小时仅有少量甚至无多形核白细胞急性期：6小时~7天有多形核白细胞愈合期：7天~28天仅有单核细胞和成纤维细胞、未见多形核白细胞陈旧期(≥29天)没有细胞浸润的瘢痕组织病理学特征和分期临床和ECG所记录的心梗分期与实际病理学分期并不一定完全相符。例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期可能已处于愈合期。1肌红蛋白：最早出现，数小时达高峰2心脏肌钙蛋白TcTnT和肌钙蛋白cTnI:特异性和敏感性高,24h至少一次超过正常值，甚至可反映显微结构的心梗。心肌梗死患者cTn水平升高可在发作后持续7~14天。CK-MB：24h连续两个标本超过正常值或最大值超过正常两倍。123生化指标升高的程度与临床危险程度呈正相关。不建议用CK、AST、LDH及其同功酶诊断心肌损伤4心脏生化标志物评价AMI传统：CK-MB用来检测再发心肌梗死。新近：数据表明cTn也能提供相似的信息。心肌梗死患者再发心梗症状时应在发作当时及3~6小时后重复检测心脏标志物。重复检测cTn水平较之前升高20％以上时定义为再发心肌梗死。心脏标志物的评价再发心梗心脏标志物的评价心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤cTn升高的非缺血性心脏病原因心脏标志物的评价肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30％体表面积者过度劳累者cTn升高的非缺血性心脏病原因相邻2个导联新发ST段J点抬高:V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV,和(或)其他导联≥0.1mVST段抬高相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05mV,和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.1mV合并高大R波或R/S1急性心肌缺血的ECG表现(无左心室肥厚和LBBB)ST段压低和T波改变心电图表现----V2-V3导联Q波≥0.02s或呈QS型两个相邻导联(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型V1-V2导联R波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(无传导缺陷)010302心电图表现---陈旧性心肌梗死心电图表现----混淆心梗诊断的ECG表现假阳性良性的早期复极LBBB预激Brugada综合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢异常,如高钾血症J点异常导联错位或采用Mason-Likar改良导联系统胆囊炎假阴性LBBB陈旧性心梗遗留Q波和(或)ST段持续抬高起搏心律心电图表现----混淆心梗诊断的ECG表现缺血症状持续20分钟以上伴有2个以上相邻导联新发Q波或ST段较之前抬高≥0.1mV考虑为再发心梗ST段再次抬高也可见于致死性心脏破裂0102心电图表现----再发心梗心电图表现----冠脉血运重建PCI术中或术后可出现与自发心梗相似的ECG异常改变。CABG术后也可出现新的ST-T改变,但不必要