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医疗美容手术风险免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术中的权利和义务，以及相关风险的承担问题。鉴于乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，双方经友好协商，达成如下协议。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中或术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、疤痕形成、效果不理想等。

2.解释规则

（1）本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。

（2）如本协议中的条款存在歧义，双方应通过友好协商解决；协商不成的，按照有利于实现协议目的的方式解释。

三、双方信息

1.医疗机构信息

甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展医疗美容手术的资质和条件。甲方的详细信息如下：

机构名称：____________________

地址：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________

2.患者信息

乙方为自愿接受医疗美容手术的患者，其个人信息如下：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

四、手术信息

1.手术名称

乙方自愿选择在甲方进行以下医疗美容手术：

手术名称：____________________

2.手术目的

乙方希望通过该手术达到以下目的：

____________________

3.手术时间与地点

（1）手术时间：双方商定的手术时间为：____________________

（2）手术地点：甲方指定的手术地点为：____________________

五、手术风险告知

1.一般风险告知

甲方应向乙方详细告知医疗美容手术可能存在的一般风险，包括但不限于：

（1）手术过程中可能出现的出血、感染、麻醉意外等情况。

（2）术后可能出现的肿胀、疼痛、淤血等不适症状。

（3）手术效果可能不如预期，存在一定的不确定性。

2.特定风险告知

除一般风险外，甲方还应根据乙方所选择的具体手术项目，向乙方告知该手术可能存在的特定风险，例如：

（1）如果乙方选择的是隆鼻手术，可能存在假体移位、排斥反应等风险。

（2）如果乙方选择的是双眼皮手术，可能存在双眼皮形态不对称、疤痕明显等风险。

六、患者声明与承诺

1.对风险的理解

乙方已充分了解医疗美容手术的一般风险和特定风险，并认识到这些风险可能对其身体健康和外貌产生的影响。

2.自愿接受手术

乙方自愿选择在甲方进行医疗美容手术，并愿意承担手术可能带来的风险和后果。

3.如实提供信息

乙方承诺向甲方如实提供个人健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便甲方能够制定合理的手术方案和采取相应的风险防范措施。

七、医疗机构的责任与义务

1.医疗服务标准

甲方应按照国家法律法规和行业标准，为乙方提供高质量的医疗美容服务。甲方的医疗团队应具备相应的专业资质和经验，保证手术的安全和有效性。

2.风险防范措施

甲方应采取合理的风险防范措施，降低手术风险的发生概率。在手术前，甲方应对乙方进行全面的身体检查和评估，制定个性化的手术方案，并向乙方详细说明手术过程和风险防范措施。在手术过程中，甲方应严格按照手术操作规范进行操作，保证手术的安全和顺利进行。在手术后，甲方应向乙方提供详细的术后护理指导，定期对乙方进行随访，及时发觉并处理可能出现的问题。

3.术后护理指导

甲方应向乙方提供详细的术后护理指导，包括饮食注意事项、伤口护理方法、用药指导等。乙方应严格按照甲方的术后护理指导进行护理，如有疑问应及时与甲方沟通。

八、患者的配合事项

1.术前准备

（1）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、戒烟等。

（2）乙