2025年放射诊疗许可证申请表(变更放射诊疗项目、射线装置).pdfVIP

臣心一片磁针石，不指南方不肯休。——文天祥

放射诊疗许可变更申请表

（放射诊疗项目/射线装置）

申请项目

医疗机构(盖章)

申请日期

东莞市卫生和计划生育局制

百学须先立志。——朱熹

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位

填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；

非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方

框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）

和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页

加盖公章。

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

变更放射诊疗项目□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表

类别射线装置□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表（新增或删减）

变更

理由

1．放射诊疗许可变更申请表□

2.《医疗机构执业许可证》复印件□

3.变更项目放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件□

4.变更项目放射诊疗设备清单（新增或删减设备清单）□

提交

5.变更项目本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（新增设备）□

资料

6.大型医用设备配置许可证明文件（新增设备属于配置许可管理的放射诊

疗设备复印件）□

7.《放射诊疗许可证》正、副本及复印件□

8.其他需要提交的材料□

申请

单位负责人（签章）：单位（章）：

意见年月日

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

变更放射诊疗项目、设备一览表