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中孕期剖宫产瘢痕妊娠临床管理专家共识2024(全文) .docx

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损处。

Timor-Tritsch等[4]报道了10例早孕期(5+4~9+2孕周)诊断为CSP的孕妇继续妊娠至接近孕足月的临床结局。10例孕妇最终均切除子宫,病理证实为胎盘植入,且与CSP有共同的病理学特征。作者用“早期胎盘植入”来描述此类情况,与通常在晚孕期发现的胎盘植入相区别。事实上,CSP就是PAS的先期病变,最终必然导致PAS。CSP至中、晚孕期并发PAS是一个连续的疾病谱,通常前者被限定于早孕期,而后者则针对中、晚孕期。二者尽管临床表现有所差别,但病理学机制是相同的。中孕期子宫下段未完全形成,瘢痕处蜕膜组织的缺如,胎盘组织对子宫前壁下段肌层已有不同程度的侵蚀植入,使子宫下段丧失了生理性收缩功能,一旦需要终止妊娠可能面临着难以控制的大出血、子宫切除、周围脏器的损伤,严重者可以危及生命。

有学者认为,胎盘覆盖子宫瘢痕,并非PAS发生的惟一高危因素。Stirnemann等[6]资料显示,有≥1次剖宫产史的孕妇中5.8%的孕妇其12孕周超声征象符合PAS高危类型。Miller等[7]研究显示,对于有1次剖宫产史的孕妇,PAS在35岁的孕妇中发生概率为3.7%,而在≥35岁的孕妇中为9.1%。还有研究提出前次剖宫产距本次妊娠的时间短,则发生CSP或PAS的风险就高;但Timor-Tritsch等[4]研究结果不支持这一结论。我们的研究显示:剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘者PAS的发生率为42.2%,而发生PAS的危险因素是产次、超声测量原剖宫产瘢痕处的子宫浆肌层的厚度[8]。

2、中孕期CSP发生PAS诊断的演绎

自1937年由产科医师Irving和病理科医师Hertig等9首次报道以来,对胎盘植入性疾病的认识逐渐深入。2018年国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)[10],美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetricansandGynecologic,ACOG)及美国母胎医学会(TheSocietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM)[11]等学术组织分别发布了相关指南,对胎盘植入这一疾病命名更新,将胎盘粘连(accreta)植入(increta)穿透(percreta)统称为PAS。而继发于CSP的宫内中孕,合并胎盘植入或胎盘低置、前置胎盘,多为后两者,但也统称为PAS。

早孕期CSP到中晚孕期发生PAS的风险最高,是PAS的早期表现之一。以往对PAS诊断的“金标准”是组织病理学,目前国际标准化有了新观点,理由有3个:(1)有时在正常胎盘基底膜中也能发现子宫肌纤维。(2)临床实践中大部分PAS孕妇不需进行子宫切除,故不可能将胎盘附着部位的子宫壁全层送病理检查。(3)在很多穿透性胎盘植入的病例中,子宫肌壁被胎盘大范围破坏,植入部位没有剩余的蜕膜和子宫肌层组织,故而无法采用组织病理学诊断PAS。因此,FIGO指南认为临床描述是PAS最重要的诊断及分型标准[10]。

3、中孕期CSP发生PAS的临床特点及其危险性

CSP孕妇早孕期可以没有任何症状,或仅有少量阴道流血的先兆流产。超声检查时发现CSP,如果没有及时终止,则发展到中孕期。有的病例在早

孕期没有进行超声检查,到中孕期超声检查才发现。伴随孕周的增长,胎儿向宫内生长,胎盘则植入于子宫前壁剖宫产瘢痕肌层内,如覆盖子宫颈内口则为胎盘低置或前置胎盘。胎盘植入的深度进一步加重,有的甚至侵及膀胱,出现耻骨上方隐痛、血尿等症状。有的在中孕期出现反复阴道大量流血,或子宫破裂出现腹痛及失血性休克等急腹症的临床表现时才发现。Timor-Tritsch等[4]报道了10例早孕期CSP到中孕期继发为胎盘植入孕妇,1例在孕20周时因为突发阴道大量出血而急诊开腹切除子宫,9例均在足月或接近足月时行择期剖宫产术,所有10例孕妇均切除了子宫。2例剖宫产术前在骼内动脉内放置球囊协助压迫止血,但尽管如此,出血仍然非常汹涌,几乎所有的出血都源于新生血管和严重的盆腔内脏器粘连。胎盘剥离过程中出现的大出血较常发生。Timor-Tritsch等[3]总结文献报道的47例早孕和中孕早期胎盘植入孕妇中,15例发生自发性子宫破裂,腹腔内出血需开腹探查、子宫动脉栓塞、甚至切除子宫;破裂的平均孕周

为18.1周。有学者提出,中孕期发生的子宫破裂几乎无一例外是源于滋养层侵入子宫瘢痕处[3]。可以推测,原本已经很薄

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