瘢痕部位妊娠的风险预测及其预后的最新研究进展.pdfVIP

瘢痕部位妊娠的风险预测及其预后的最新研究进展

【摘要】瘢痕部位妊娠(CSP)常无明显临床症状,难以早期识别诊断,并可能导致

严重并发症。目前,国内外专家均推荐经阴道超声作为CSP的首选诊断方法。建

议可对所有既往合并瘢痕子宫的孕妇,在孕早期常规进行经阴道超声检查,确定

孕囊位置并进行CSP相关并发症发生风险的初步评估。CSP风险预测方法主要是

通过经阴道超声影像及参数评估相结合,并根据人口统计学数据构建临床相关危

险因素的预测模型。本文就目前国内外关于CSP风险的预测方法及其预后的最新

研究进展进行综述。

【关键词】瘢痕部位妊娠;瘢痕部位妊娠风险;风险预测;预后

瘢痕部位妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵着床于子宫切口

瘢痕部位的一种异位妊娠,大多是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕的异

位妊娠,因缺乏特异的临床表现,1/3的患者常无任何症状[1],难以早期识别及

治疗,可在孕期引发大出血、病理性胎盘植入(MAP)、子宫破裂等严重并发症,甚

至需要紧急行子宫切除术,严重威胁母婴健康。CSP的真实发病率目前尚不清楚。

据估计,在既往有剖宫产史的妇女中,发病率为1/1800~1/2500,在每2000例妊娠

女性中约有1例为CSP,占异位妊娠的6%,在既往有剖宫产史的妇女中占0．15%

[2]。近年来,随着三孩政策的放开、剖宫产率的增加、妇科手术及辅助生殖技术

的应用,CSP的发生率也随之上升[3]。研究证实,CSP在孕早期及时诊断及适当的

治疗与其预后密切相关[4]。因此,对其发生相关并发症的风险进行预测、评估并

及时加以干预,对改善母婴不良结局具有极其重要的意义。

1瘢痕部位妊娠风险的预测方法

建议对所有既往合并瘢痕子宫的孕妇,在孕早期常规进行经阴道超声检查[1,

5],确定孕囊位置并进行CSP相关并发症发生风险的初步评估。预测方法主要是

通过经阴道超声影像及参数评估相结合,并根据人口统计学数据构建临床相关危

险因素的预测模型。

1．1可能相关的危险因素

推荐在孕早期第1次进行经阴道超声检查时,同时获得人口统计学数据和孕

产史等。CSP的可能风险因素包括年龄35岁、妊娠次数3次(尤其是5次)、既

往乡镇医院剖宫产史、此次妊娠距上次剖宫产手术的时间5年(尤其是2年)、

既往子宫手术史、既往剖宫产手术指征及术后发热史、产后出血史、末次剖宫产

时的主刀医师等级(专科或非专科)、剖宫产后有无人工流产及其他宫腔操作史[6,

7]等。若上次剖宫产指征为臀位,则下次妊娠发生CSP相关风险可能升高,原因可

能是胎位不正时通常伴随子宫下段形成不良,剖宫产时子宫下段切口较厚,导致

瘢痕愈合不良和裂开的风险更大[8]。有研究认为CSP大出血的风险可能与多胎

妊娠、孕周、人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平及孕囊周围血流量有关[3]。目前尚

不能证明CSP发生相关风险会随着剖宫产次数的增加而增加[5,8]。在一项回顾

性研究中,确定了CSP的4个高危因素:产次、既往流产次数、子宫位置及早期阴

道流血,可用于对CSP的早期识别[5,9]。此外,一项前瞻性研究[10]表明,瘢痕憩

室与孕妇高体质量指数(BMI)、既往妊娠期糖尿病病史和既往剖宫产史有关,而与

剖宫产是择期还是急诊无关。在既往子宫手术史的患者中,应注意识别相关危险

因素,危险因素越多,发生CSP相关风险概率越高,应早期重视,提高诊断率,密切

监测,以便必要时尽早进行适当干预[6]。

1．2经阴道超声检查

目前,国内外专家均推荐经阴道超声检查作为CSP的首选诊断方法[5,9]。

1．2．1评估子宫瘢痕相对于子宫颈峡部管道的位置及胎盘位置

Bhatia等[6]认为,经阴道超声检查在正中矢状面上评估瘢痕相对于子宫颈

峡部管道(CIC)的位置及胎盘的位置,可用于评估瘢痕妊娠发生MAP的风险。对于

有剖宫产史的孕妇,可在孕11~13+6周进行颈项透明层检查时同时进行经阴道超

声评估子宫下段瘢痕,筛选出后续发生MAP高风险的孕妇。根据瘢痕相对于子宫

颈管的位置可分为:A型(隐藏的),即瘢痕位于CIC内;B型(暴露的),即瘢痕位于

CIC上。同时根据瘢痕的外观又可分为:表现为线性缺陷,即狭窄型(1型)和表现

为厚度超过2mm的低回声缺陷,即裂开型(2型)。由此进行风险分级:①高风险:B

型瘢痕且胎盘位置低覆盖瘢痕者;②低风险:A型的所有瘢痕及B型瘢痕中胎盘位

置较高者。该研究认为可同时测量瘢痕的宽度、深度及剩余肌层厚度。经评估为

高风险