2025年规范医疗服务行为,建设法治和谐医保——某油田总医院清廉医院创建工作经验总结.pdfVIP

去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》

规范医疗服务行为，建设法治和谐医

保一某油田总医院清廉医院创建

工作经验总结

医保是保障民众健康权利的重要组成部分，医保管理工

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作关系到医疗卫生服务体系的公正、高效和可持续发展。市

油田总医院坚持牢固树立“以人民为中心”的服务思想,不断

强化“人民至上、生命至上”的服务理念，不忘医者初心，牢

记健康使命，用好人民群众的“看病钱”“救命钱”O

在市卫生健康委、市医疗保障局的领导下，医院按照《医

疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的规定，积极开展

医保基金监管工作，加大宣传力度，不断完善制度、强化管理、

夯实基础、优化服务，促进医保各项政策要求在医院落地、落

细、落实好。

一、高起点完善制度，加强医保管理组织体系、制度体系

建设

（一）加强组织领导，健全组织机构。成立了由院长主

抓的医保管理委员会；医疗保险管理部、医务部、护理部等职

能部门分工协作，负责各项医保管理制度的组织实施；临床科

室主任、护士长负责执行落实，临床科室医保专员配合管理，

形成了多层次协调、上下级监督、各部门联动的医保管理质量

控制体系。

（二）加强制度建设，确保政策规定执行不走样。医院先

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

后制定了《关于严格执行医疗保险政策加强内部医疗管理的通

知》等一系列院内文件，从制度顶层进一步规范医疗服务行为，

加大惩处力度，对违规情况全院通报批评并处罚。

二、高要求严格监管，加强医疗保险规范化管理

（一）医保管理有计划、有总结、有监督、有考核。一是

将医疗保险管理工作纳入总医院综合目标考核。二是充分发挥

药事管理和药物治疗学委员会作用，加大了对医保费用管控力

度。三是加强药品招标采购管理，每月将药师查房、用药督导

情况全院通报，促进合理用药，减轻患者经济负担。四是加强

医保监管信息化建设，及时维护医疗保险的药品目录和诊疗项

目，增加提示及监控功能，对超指标和不合理费用情况立整立

Q

改五是加强对平均住院费用的管理，严格执行“三合理一规

范”的医保政策，有效控制平均住院费用。

（二）加强医保政策宣传及医疗服务行为督导检查，确

保政策落地落实。一是加大对打击欺诈骗保专项治理宣传力度，

通过展板、横幅、电子屏、微信公众号等方式加强对专项治理

宣传。二是狠抓“三合理一规范”工作。严格执行《三大目录》，

对临床科室常态化监督检查，现场反馈所发现的问题，并督促

整改、跟踪检查。积极开展自查自纠，通过奖惩措施鼓励引导

合法合规医疗服务行为。

三是强化医疗保险政策宣教引导，举办医疗保险政策培训班，

规范医务人员日常医疗服务行为，自觉维护好医保基金安全。

百学须先立志。——朱熹

三、高标准深化改革，积极推进医保支付方式改革

DIP支付方式，是新时代医保工作的机遇与挑战，医院是

XX市DIP支付改革第一批试点单位，制定了《按病种分值付

费工作方案（试行）》，完善了组织管理体系。多次外请专家

组织开展相关的培训和宣传工作，提高医护人员对DIP支付方

式的认知和应用能力，为各临床科室在DIP背景下合理控制费

用，优化病种结构，提升医疗