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西医内科学病案分析

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西医内科学病案分析

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病案分析

病案一：患者李某，男性，65岁，因反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气喘3天入院。患者20年前诊断为慢性支气管炎、肺气肿，长期吸烟史。查体：口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音。实验室检查：血气分析提示轻度低氧血症。诊断考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

分析：患者老年男性，有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，本次加重伴气喘，查体示桶状胸、双肺呼吸音粗、双肺可闻及哮鸣音等慢性阻塞性肺疾病的典型体征和症状，结合血气分析结果，可诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。在治疗上需根据患者情况选择抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂等药物治疗。同时应戒烟、避免有害气体和有害颗粒的吸入，加强锻炼，增强机体抵抗力。

病案二：患者王某，女性，45岁，因反复心悸、胸闷3年，加重伴全身水肿1周入院。患者既往有高血压病史，3年前出现心悸、胸闷症状，间断口服降压药治疗。查体：血压180/110mmHg，全身水肿，心率90次/分，心律齐。心电图示频发室早。诊断考虑原发性高血压急症合并心功能不全。

分析：患者中年女性，既往有高血压病史，出现心悸、胸闷症状，血压升高、全身水肿、心律齐等高血压和心功能不全的典型体征和症状，结合心电图结果，可诊断为原发性高血压急症合并心功能不全。在治疗上应给予患者利尿剂、ACE抑制剂、ARB等药物以控制血压并减轻心脏负荷；给予洋地黄制剂以增强心肌收缩力；必要时可使用β受体拮抗剂降低心肌耗氧量；同时需严格控制患者盐和水的摄入量。生活方式的改变在控制病情中也起重要作用，包括减少钠盐的摄入、规律锻炼、控制体重等。

病案三：患者赵某，男性，68岁，因发热、咳嗽、咳痰2周入院。患者两周前出现发热、咳嗽、咳黄痰症状，自行口服抗生素治疗无效。查体：体温38.5℃，双肺可闻及湿啰音。实验室检查：血常规提示白细胞升高。诊断考虑社区获得性肺炎并发感染性休克。

分析：患者老年男性，出现发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，查体示体温升高、双肺可闻及湿啰音等感染性休克的典型体征和症状，结合实验室检查结果，可诊断为社区获得性肺炎并发感染性休克。治疗上应给予敏感抗生素积极抗感染治疗；同时给予血管活性药物以改善微循环；纠正酸碱平衡和电解质紊乱；积极补液以纠正休克。患者还应加强营养支持治疗，同时避免剧烈运动和情绪波动等诱因。

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西医内科学病案分析

病案一：张三，男，35岁，工人。

主诉：反复咳嗽、咳痰、气短半年，加重伴发热一周。

病史：患者半年前出现反复咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，活动后气短明显。一周前因受凉后症状加重，伴发热。查体：体温38℃，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音。

西医诊断：慢性支气管炎急性发作期

中医诊断：咳嗽（风寒袭肺证）

治疗：给予解痉平喘、抗感染、止咳化痰等治疗。

病案二：李四，女，50岁，农民。

主诉：腹痛、腹泻三天。

病史：患者三天前无明显诱因下出现腹痛、腹泻，每日十余次，呈稀水样便。查体：体温37.5℃，左下腹轻度压痛。

西医诊断：急性肠炎

中医诊断：泄泻（湿热伤中证）

治疗：给予口服黄连素片、蒙脱石散等药物，并嘱清淡饮食。

病案三：王五，男，75岁，退休。

主诉：间断性胸闷、气短五年，加重伴心悸、双下肢水肿三天。

病史：患者五年前出现胸闷、气短症状，劳累后加重。三天前症状加重，伴心悸、双下肢水肿。查体：口唇发绀，双肺可闻及湿啰音和哮鸣音。

西医诊断：慢性肺源性心脏病急性加重期

中医诊断：喘证（心肺气虚证）

治疗：给予强心、利尿、扩管等西医治疗，并给予补肺纳肾、止咳化痰等中医治疗。

病案四：赵六，女，65岁，退休。

主诉：反复头晕、视物模糊十年，加重伴肢体活动障碍一月。

病史：患者十年前出现头晕、视物模糊症状，未予重视。一月前症状加重，伴肢体活动障碍。查体：右下肢轻度肿胀，肌力减退。

西医诊断：脑动脉供血不足（椎-基底动脉系统）

中医诊断：眩晕（肝肾亏虚证）

治疗：给予抗血小板聚集、稳定斑块等西医治疗，并给予滋补肝肾、活血通络等中医治疗。

病案五：孙七，男，45岁，职员。

主诉：反复发作性胸痛一周。

病史：患者一周前出现胸痛症状，呈压榨样，休息后缓解不明显。查体：无异常发现。心电图提示ST-T改变。既往有高血压病史。

西医诊断：不稳定型心绞痛

中医诊断：胸痹（痰瘀痹阻证）

治疗：给予改善心肌供血、控制血压等西医治疗，并给予活血化瘀、行气止痛等中医治疗。同时应指导患者合理饮食，注意休息，避免过度劳累和情绪波动。嘱定期复查心电图和生化指标以调整治疗方案。随着病程延长及疾病发展可能导致严重心血管事件，因此