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学校学生自主实习申请表

学生姓名

学号

联系电话

所属学院

专业

微信号

实习单位名称

社会信用代码

实习单位法人姓名

法人联系方式

实习单位地址

实习单位指导教师

指导教师电话

实习接受

单位意见

实习单位负责人签名（公章）：???????????年????月???日

学生申请

我申请自主实习。我承诺：1.我已联系好实习企业，所提供信息真实、准确；2.严格按照学校制定的实习管理条例完成实习任务；3.与辅导员保持联系，及时汇报实习情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员；4.如需返校参加活动，保证按时返校；5.按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将自觉接受学校有关规定处理。6.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。如违反有关规定，一切后果责任自负。7.自主负责实习备案工作并自行承担相应责任。???

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申请人签字：???????家长签字：????????????家长电话：?

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学院意见

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学院负责人签名（公章）：????????????????????年????月?????日?

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