慢性病社区智慧健康管理规范 第3部分 2型糖尿病.docx

ICS11.020

CCSC50

3305

浙江省湖州市地方标准

DB3305/T167.3—2024

慢性病社区智慧健康管理规范第3部分：2型糖尿病

2024-12-27发布2024-12-27实施

湖州市市场监督管理局发布

DB3305/T167.3—2024

I

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4基本要求 1

5智慧管理 1

5.1管理对象 1

5.2服务内容 1

5.3管理要求 2

6评价改进 3

附录A（资料性）智慧健康(2型糖尿病)信息系统架构 4

附录B（资料性）智慧健康(2型糖尿病)管理流程 5

附录C（资料性）智慧健康(2型糖尿病)管理评价要素 6

参考文献 7

DB3305/T167.3—2024

II

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

DB3305/T167《慢性病社区智慧健康管理规范》分为如下部分：

——第1部分:总则；

——第2部分：高血压；

——第3部分：2型糖尿病；

——第4部分：慢性阻塞性肺疾病；——第5部分：血脂异常；

……

本文件是DB3305/T167《慢性病社区智慧健康管理规范》的第3部分。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。

本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局、湖州市南浔区菱湖人民医院、湖州和德企业管理咨询有限公司。

本文件主要起草人：陈海燕、汤立宇、沈海滨、沈庆华、芮齐青。

DB3305/T167.3—2024

1

慢性病社区智慧健康管理规范第3部分：2型糖尿病

1范围

本文件规定了2型糖尿病社区智慧健康管理的基本要求、智慧管理、评价改进。本文件适用于基层医疗卫生机构的2型糖尿病社区智慧健康管理服务管理。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

DB3305/T167.1慢性病社区智慧健康管理规范第1部分：总则

3术语和定义

DB3305/T167.1界定的术语和定义适用于本文件。

4基本要求

4.1社区至少配备一个健康管理团队。

4.2社区糖尿病智慧健康管理应配备以下的信息系统、设备。包括：

a)区域卫生健康信息平台；

b)居民健康档案管理系统；

c)健康管理信息系统；

d)医院管理信息系统（HIS系统）；

e)医院检验管理系统（LIS系统）；

f)医院影像系统（PACS系统）；

g)健康体检系统；

h)智能监测设备。

4.3社区智慧健康管理是针对慢性病患者依托智能监测开展的社区健康管理服务，包括个体健信息采集、传输、评估分析，形成健康干预计划，提供跟踪服务。系统架构图参见附录A。

5智慧管理

5.1管理对象

年度评估为2型糖尿病患者以及糖尿病高危人群。

5.2服务内容

DB3305/T167.3—2024

2

5.2.1健康监测

糖尿病患者个人健康信息采集，个人健康信息包括：

a)问卷调查信息；

b)基本信息；

c)体格检查信息；

d)实验室检查信息；

e)其他辅助检查信息；

f)监测设备健康信息。

5.2.2健康评估

健康管理系统对收集到的个人信息进行分析评估，给出2型糖尿病高危人群判定和糖尿病患者常规管理、强化管理评级，符合《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》的要求。

5.2.3健康干预

5.2.3.1在健康评估基础上，根据评估结果制定个性化健康干预计划，并按计划实施干预。

5.2.3.2通过监测设备，实时对糖尿病患者血糖、血压、血脂等数据监测，如出现突发异常情况采取紧急医学措施。

5.2.3.3根据监测结果，督促其改变不良生活方式和习惯，及时调整干预计划。

5.2.3.4健康干预目标，根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》要求，2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等