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老年髓部骨折患者健康状态评估与手术时机的选择

髓部骨折是老年人群（65岁以上）中最常见的骨科疾病之一，因其高致残率和高死亡率,

被称为“人生最后一次骨折”。近年来，骨质疏松症的防治取得巨大进步，老年髓部骨折总

体发生率有所下降，但由于全人口老龄化加剧，新发病例数量仍逐年增加［1-2］o预测到

2050年，全每年将新增超过600万例髓部骨折患者，仅亚洲就占50%,是全公共卫生的

主要负担之一［3-4］。

由于骨折愈合不良，长期卧床导致的多系统并发症等因素致使老年髓部骨折后保守治疗

效果极差，1年死亡率达33.7%［5］。因此，手术治疗被认为是当前治疗老年髓部骨折的首选

方案。但术后30d和1年的死亡率仍高达7%~10%和12%、35%,通过手术治疗提高老年髓部骨

折患者的预后依然充满挑战［6］。

手术时机的选择与患者预后密切相关,在过去二十年间一直是全老年骨科领域的研究

焦点。早期手术能够显著改善患者预后，减少与长期卧床相关的并发症发生率并降低术后死

亡率。目前，多数国家的髓部骨折管理指南建议患者在入院后24〜48h内尽早

手术［7-8］o然而，在现实情况中并不容易实现，不仅受制于患者的身体状况和术前优化需

求，还受到医疗资源和医院管理流程的限制。如何结合患者健康状况，避免无效的优化诊疗

流程与手术时机的延迟，以达到最佳的治疗效果，仍是一项有待解决的难题。本文根据我们

的经验，结合国内外最新研究进展，讨论老年髓部骨折手术时机的选择和改进策略，旨在为

临床实践的优化提供参考。

一、不同老年髓部骨折患者的手术时机选择

在老年髓部骨折的治疗中，手术时机是决定患者预后优劣的关键因素之一。其中，患者

的健康状态是影响手术时机的首要因素。由于老年患者病情的不稳定性及不确定性，手术时

机选择既要避免因无效延误导致失去最佳手术时机，又要评估是否因贸然手术而导致危险增

加。我们中心根据患者受伤入院时的健康状态，将患者分为“相对健康”“相对衰弱”和“严

重衰弱”3种，并制定不同的策略。

（一）对“相对健康”的老年髓部骨折患者，及时早期手术

相对健康”的患者,即参照FRAIL（fatigue;resistane;ambulation;illnessand1

ossofweightindex）衰弱量表判定为“无衰弱”的患者[9],或临床衰弱评估量表（lini

alfrailtysale;CFS）[10]9个等级中的广3级（即健康）的患者。该类患者通常无合并

症或合并症少且稳定，具备良好的生理储备，早期手术有助于减少长期卧床带来的并发症，

加速功能恢复，同时缩短住院时间并减轻医疗系统负担[11-13]o多国临床指南以及基于循

证结论所达成的专家共识均建议尽早手术干预以提高患者预后[7-8]o我国《老年髓部骨折

诊疗专家共识（2017）》和《老年髓部骨折诊疗与管理指南（2022年版）》亦建议老年髓部骨

折属于限期手术，应尽快实施，推荐在完善术前准备的前提下力争入院后48h内完成手术（二

级证据）[14-15]。上海市第六人民医院张长青教授团队的一项多中心前瞻性研究结果表明，

手术延迟超72h可显著影响髓关节功能，不利于患者功能恢复[16]o因此，对“相对健康”

的老年髓部骨折患者，未来应聚焦如何进一步优化手术流程，确保每一例符合条件的患者都

能尽早接受手术干预。随着加速康复外科（enhanedreoveryaftersurgery;ERAS）理念及

多学科协作诊疗模式（multi-disiplinarytreatment;MDT）的广泛应用，制定更加高效、灵

活的围术期管理策略将成为可行的方案。Lanet于2020年发表了大型多中心临床试验研究

小组HIPATTACK的最新研究成果[17],对从早期手术（24h内）到超早期手术（6h内）的可行

性方面提供了证据支持。尽管证据显示超早期手术并未降低死亡率，但可明显降低瞻望、泌

尿系统感染及疼痛等并发症的发生率。

（二）对“相对衰弱”的老年髓部骨折患者，优化后尽早手术

“相对衰弱”的患者，指FRAIL衰弱量表判定为“衰弱前期”的患者，或CFS9个等级

中的4~5级（即衰弱中期）的患者，通常伴有多