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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度门诊医疗服务收费标准合同

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1双方名称

1.2法定代表人或授权代表

1.3住所

1.4联系方式

2.合同签订依据及目的

2.1合同签订依据

2.2合同签订目的

3.门诊医疗服务范围及内容

3.1门诊医疗服务项目

3.2服务内容描述

3.3服务时间安排

4.门诊医疗服务收费标准

4.1收费标准制定依据

4.2收费项目及标准

4.3收费方式及支付期限

5.门诊医疗服务质量保证

5.1服务质量标准

5.2质量监控措施

5.3客户投诉处理

6.门诊医疗服务合同期限

6.1合同生效日期

6.2合同终止条件

6.3合同续签

7.违约责任及争议解决

7.1违约责任

7.2争议解决方式

7.3争议解决机构

8.合同解除及终止

8.1合同解除条件

8.2合同终止条件

8.3合同解除及终止程序

9.合同保密条款

9.1保密信息定义

9.2保密义务

9.3保密期限

10.合同附件及补充条款

10.1附件内容

10.2补充条款

11.合同生效及法律适用

11.1合同生效条件

11.2合同法律适用

12.合同签署

12.1签署日期

12.2签署代表

13.合同附件

13.1附件一：门诊医疗服务项目及收费标准

13.2附件二：服务质量保证措施

13.3附件三：争议解决机构信息

14.合同份数及保管

14.1合同份数

14.2合同保管责任

第一部分：合同如下：

第一条合同双方基本信息

1.1双方名称

甲方：医院

乙方：患者

1.2法定代表人或授权代表

甲方法定代表人：

乙方授权代表：

1.3住所

甲方住所：省市区路号

乙方住所：省市区路号

1.4联系方式

第二条合同签订依据及目的

2.1合同签订依据

本合同依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规签订。

2.2合同签订目的

本合同旨在明确甲方为乙方提供门诊医疗服务，乙方支付相应服务费用的权利和义务。

第三条门诊医疗服务范围及内容

3.1门诊医疗服务项目

甲方为乙方提供的门诊医疗服务项目包括但不限于：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等。

3.2服务内容描述

（1）诊断：甲方将对乙方的病情进行诊断，并出具诊断证明；

（2）治疗：甲方将为乙方提供相应的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等；

（3）康复：甲方将根据乙方的病情，提供必要的康复指导和康复治疗。

3.3服务时间安排

甲方门诊服务时间为每周一至周日，上午8:00至下午17:00。

第四条门诊医疗服务收费标准

4.1收费标准制定依据

本收费标准依据《省门诊医疗服务收费标准》及相关政策规定制定。

4.2收费项目及标准

（1）诊断费：每次元；

（2）治疗费：根据治疗方案，具体费用另行协商；

（3）康复费：根据康复项目，具体费用另行协商。

4.3收费方式及支付期限

乙方应在接受门诊服务后，按照收费标准一次性支付服务费用。

第五条门诊医疗服务质量保证

5.1服务质量标准

甲方提供的服务质量应达到《省医疗机构门诊服务质量标准》的要求。

5.2质量监控措施

甲方将建立健全质量监控体系，对服务质量进行定期检查和评估。

5.3客户投诉处理

乙方对甲方提供的门诊服务如有异议，可向甲方提出书面投诉。甲方应在接到投诉之日起3个工作日内给予答复，并采取相应措施解决问题。

第六条门诊医疗服务合同期限

6.1合同生效日期

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2合同终止条件

（1）合同期满；

（2）乙方提出解除合同；

（3）合同约定的其他终止条件。

6.3合同续签

如需续签合同，双方应在合同期满前30日内协商一致，并签订新的合同。

第八条违约责任及争议解决

8.1违约责任

（1）如甲方未按照合同约定提供门诊医疗服务，应向乙方支付违约金，违约金为未提供服务部分费用的%。

（2）如乙方未按照合同约定支付服务费用，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应支付费用%。

（3）如任何一方违反合同约定造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

8.2争议解决方式

本合同的争议解决方式为协商；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

8.3