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ECMO患者血流动力学监测2024（全文）

在现代医学领域，体外膜肺氧合（ECMO）作为一项关的体外生命支持

技术，为心脏和/或呼吸功能不全的患者带来了新的希望。随着其临床

应用的日益广泛，ECMO患者的血流动力学监测成为了重症医学领域关

注的焦点。本文将深入探讨ECMO患者血流动力学监测的重要性、常见

监测方式的价值与局限性，以及如何准确评价容量与容量反应性，旨在为

临床医师提供全面而实用的指导。

体外膜肺氧合时各监测方式的可靠性

一、ECMO患者血流动力学监测的重要性

ECMO主要用于治疗内科效果欠佳但仍具可逆性的严重心力衰竭和呼吸

衰竭。然而,在ECMO支持期间，循环波动极为常见，这使得血流动力

学监测显得尤为重要。准确的监测有助于临床医师及时发现问题并做出合

理的决策，从而优化患者的治疗效果，提高生存率。

二、常见血流动力学监测方式在ECMO中的价值

（一）静脉血氧饱和度与指尖血氧饱和度

静脉血氧饱和度（Sv。？）

W-ECMO时，其数值受管路位置、再循环、患者容量状态等因素影响,

数值变化趋势意义有限。

VA-ECMO期间，混合静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度不受影响,

具有临床价值。

指尖血氧饱和度

ECMO情况下，肢端末梢灌注差、差异性低氧等情况会影响其准确性。

（二）经外周脉搏轮廓波形监测

原理基于主动脉脉压与每搏量成比例且与主动脉顺应性呈负相关。

要求动脉波形良好，仅适用于非房颤人群。

W-ECMO患者外周动脉不受影响时可使用；VA-ECMO时外周动脉

示波差，无法基于此法计算每搏量。

（三）稀释法测心排量

临床常用热稀释法（如PiCCO）,但由于稀释剂进入体外循环热量丢失，

一般情况下结果不准确，易高估心排量。

ECMO流量极低时热稀释法可保证一定准确性;VA-ECMO时,PiCCO

无法计算出准确数值，因为全身灌注血流量由自身心排和体外流量两部分

组成。

（四）床旁即时超声

ECMO时应在固定流量前提下评估心脏超声，尤其是VA-ECMOo

除测量左房左室大小外，可通过多种指标判断容量状态和心脏功能，如观

察主动脉瓣、二尖瓣反流，主动脉增宽，左室舒张/收缩功能变化等。

床旁超声在W-ECMO和VA-ECMO时关注指标有所不同，如VA

-ECMO时需关注LVOTVTL心脏舒张功能等。

（五）每搏输出量变异度（SVV）和脉压变异度（PPV）

原理基于正压通气/自主呼吸引起胸腔内压改变影响回心血量，从而计

算SVV和PPV以预测容量反应性。

此方法多用于特定患者（潮气量不少于8ml/kg＞无自主呼吸、窦性心律，

尤其是外科术后患者）。

W-ECMO患者因通气策略等因素，机械通气诱发的周期性变化不明显,

无法通过此方法判断容量反应性；VA-ECMO患者回心血量少、心功能

差、心律失常等因素影响，SW和PPV也无法预测容量反应性。

三、ECMO时评价容量与容量反应性的方法

（一）补液试验

是判断危重症患者容量反应性的常用“金标准”，同样适用于ECMO患

者。

快速补液后患者心排量或每搏量增加＞10%以上，可判定具有容量反应

性；VA-ECMO患者补液前后必须固定流速。

（二）对呼气末正压（PEEP）的反应

机械通气引起的前负荷变化影响心排量和每搏量，与患者Fank-

Staling曲线有关。

W-ECMO时，因肺顺应性差等难以模拟胸腔压波动，可利用PEEP间

接判断容量状态，通过PEEP影响胸腔压进而影响左室前负荷，利用肺

复张、滴定PEEP时动脉脉压改变判断心功能位置。

（三）中心静脉压（CVP）与肺动脉楔压（PAWP）

这些压力指标在病理状态下不能直接反映容量状态，受多种因素影响，如

瓣膜关闭不全、右心室功能不全、肺高压和呼吸时胸内压变化等。

在ECMO患者中，受VA-ECMO影响更显著，ECMO血流量变化

导致压力负荷不能代表容量负荷情况，但可作为调整ECMO流量、优化

心脏做功的指标，需结合心脏超声结果优化治疗。

（四）基于热稀释法的血管外肺水

在ARDS时使用PiCCO评估肺水指标对容量评估无指导作用。

W-ECMO期间，因肺部病变严重、肺血管通透性改变，通过肺水间接

评价容量负荷更不可靠。

（五）下腔静脉超声

ECMO期间，下腔静脉内置管引流影响