电子病历书写规范.pptVIP

内容要求记录频次：*熊江艳*1病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；2新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。4二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。3术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。内容要求*熊江艳*记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”内容要求*熊江艳*护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录内容要求*熊江艳*患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。01记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。02内容要求24小时出入量：*熊江艳*记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。其它出、入量的写法相同24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。2341一般护理记录单*熊江艳*熊江艳熊江艳*熊江艳*电子病历书写规范护理部学习内容*熊江艳*体温单的书写规范1电子病历使用规范2护理记录单的书写规范3长期医嘱及临时医嘱的执行规范4医嘱查对方法5打印及要求6体温单*熊江艳*楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→”表示。用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如，第二日以后写月、日，如02.17。体温单*熊江艳*住院天数：入院当日为第一天，顺序填写直至出院。手术或分娩后天数：以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次填写14天；若14天内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。体温单*熊江艳*40-42℃之间填写内容：在相应时间栏内纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应时间，精确到分钟，其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格，破折号占两格，下不超过40℃横线。体温单*熊江艳*体温曲线的绘制规范用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“〇”表示。体温单物理降温的绘制规范*熊江艳*采取物理降温措施，30分钟后加测体温用红“〇”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。01如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中02体温单*熊江艳*体温不升的填写规范01应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。01体温不升前后不加连线。01体温单*熊江艳*新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。体温绘制特殊情况的说明出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间可不加连线。原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外体温单脉搏绘制的规范*熊江艳*脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“〇”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线之间用红直线填满。两者一致后，则不画心率，只需绘制脉率。体温单*熊江艳*STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1呼吸次数的填写规范呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。不相邻的呼吸次数填写平底线，且不出格。使用呼吸机的患者，呼吸以?表示,并在体温单相应栏用画?。体温单*熊江艳*01040203新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连续三天。体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次;体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，