椎管内麻醉并发症防治专家共识.pptVIP

辽宁省2008年各级医疗机构麻醉比例〔%〕;2009年中华医学会麻醉学分会指南巡讲会议

椎管内麻醉并发症防治

专家共识;概述

定义：指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反响、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响

目的：为明确椎管内阻滞并发症的根本防治原那么、降低麻醉风险并最大程度地改善患者的预后

本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。;椎管内麻醉并发症;心血管系统并发症;1;局麻药的全身毒性反响;〔二〕马尾综合征;典型病例;〔1〕局麻药鞘内的直接神经毒性

〔2〕压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿

〔3〕操作因素损伤。;;1995年SakuraS等一项实验;

;马尾综合征的危险因素; 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：

〔1〕连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；

〔2〕采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；

〔3〕脊麻中应中选用最低有效局麻药浓度。

〔4〕注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度〔1.25％至8％〕不得超过8％；;

一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：

〔1〕早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；

〔2〕后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；

〔3〕局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以防止继发感染等其他并发症。;局麻药的全身毒性反响;〔三)短暂神经症〔TNS〕; 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：

〔1〕局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；

〔2〕患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位

〔3〕手术种类：如膝关节镜手术等；

〔4〕穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。;

尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液;

〔1〕椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；

〔2〕最有效的治疗药物为非甾体???炎药；

〔3〕对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；

〔4〕如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；

〔5〕对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。;1;穿刺与置管相关并发症;椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。

临床表现为:

在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后开展到完全性截瘫。

如阻滞平面消退后又重新出现或升高那么应警惕椎管内血肿的发生。

其诊断主要依靠临床病症、体征及影像学检查。;椎管内血肿的形成因素和危险因素;椎管内血肿的预防;1)普通肝素

（1）静脉用肝素

停药四小时后方可穿刺、置管、拔管

穿刺、置管、拔管后一小时方可应用

与抗凝、溶栓联合增加风险

（2）皮下肝素

10000单位/日无禁忌（衰弱病人除外）

10000单位/日同静脉肝素

应用5天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞;;5)溶栓药和纤维蛋白溶解药

（1）避免实施椎管内阻滞

（2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药

（3）已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次

（4）以最小范围阻滞以利于神经功能评估

（5）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管;

⑴椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，防止发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时那么预后不佳。

⑵新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；

⑶尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像〔MRI〕，同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。;硬膜穿破后头痛;〔四〕硬膜穿破后头痛;

病症延迟出现，最早1天、最晚7天发生，一般为12～48小时，很少超过5天。70%患者在7天后缓解。90%在6个月内缓解或恢复

头痛特点:

坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后15分钟内头痛减轻

头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少累及颞部疼痛

其它病症：前庭病症〔恶心、呕吐、头晕〕、耳蜗病症〔听觉丧失、听觉敏感、耳鸣〕、视觉病症〔畏光、闪光暗点、复视、调节困难〕、骨骼肌病症〔颈部强直、肩痛〕;硬膜穿破后头痛的危险因素;

〔1〕24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择

〔2〕用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针

〔3〕阻力实验中使用不可压缩介质〔通常是盐水〕较使用空气发生率低

〔4〕意外穿破硬膜后，留置导管24小时降低穿破发生率

〔5〕延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率;等待自行缓解;;神经机械性损伤;病例2

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