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第七章周围神经损伤和手术

一.神经干的组成：无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管1．神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同↗束膜：神经表面的包膜成纤维鞘↘内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群并↗分隔纤维成群↘发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围2．神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜3．三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位

（二）神经纤维（有髓鞘神经）1.定义：即神经毛的突迟。主要由轴突的延长部分和套在外面的鞘状结构组成2.组成：轴索：乃神经纤维的中轴，神经元纤维贯其全长，其末梢终于各组织器官髓鞘：是包在轴索外面的圆筒厚膜作用：防止兴奋扩散，起绝缘作用。髓鞘不连续，50-100u即中断数u，此处神经膜直接包裹轴索，称朗飞氏结节。神经纤维由朗飞氏结节处发出侧支。▲神经膜：包在髓鞘外面，有营养，保护，产生髓鞘的作用。对神经纤维损伤后再生起重要作用。轴索又分为：神经原纤维-中轴轴膜：轴外之膜轴浆：轴膜内之浆，清澈液体

二．周围神经损伤的分类和修复（一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法1．神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失1)病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫2)病理：轴突完整，传导障碍3)临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。4)预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。2．神经轴断裂：1)病因：严重挤压，如断端或石膏压迫2)病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变远侧的轴突远侧的髓鞘雪鞘：雪旺氏细胞增生神经膜空管纤维再生但基本完整内膜束膜外膜3)临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。4)预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解

3。神经断裂：1)病因：刺创或严重牵拉2)病理：部分或完全断裂3)临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著4)预后：需手术。断端处常有神经痛（二）损伤神经的溃变和再生1运动神经的组织结构轴索-------神经纤维髓鞘-------由郎飞氏结节形成节段雪旺氏鞘外膜

四治疗要点：（一）早期处理1防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定2防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗神经外膜缝合神经内无瘢痕神经束不能准确对合轴突易错向生长或逆生神经束膜缝合神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别神经功能束仍可逆生神经内瘢痕

（二）手术指征1开放性神经损伤（1）神经初期缝合术：8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜（2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合3-4周后再行神经修补（3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补2闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外（1）神经持续受压：x光片证实；体征支持（2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-12周（3）神经损伤的症状体征持续加重者

（三）手术操作原则和方法

1切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口2显露：神经显露后用N.S纱布保护3游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支4神经缺损的处理：游离松解改变神经位置改变肢体位置骨干缩短神经延长神经移植

五修复神经的手术技术（一）神经松解术1手术指征神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤）神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛）神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经）灼性神经痛放疗后疤痕压迫器伤2.手术及要点：