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医保费用结算的管理制度范本

一、总则

本制度旨在规范医疗保险费用结算行为，确保医保基金的安全、合理、高效使用，保障参保人员的合法权益。根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我国医疗保险制度实际情况，制定本制度。

(1)本制度适用于全国范围内参加医疗保险的用人单位、医疗机构、药品经营单位以及参保人员。医保费用结算应遵循公平、合理、公开的原则，确保医保基金的使用符合国家政策导向和医疗需求。

(2)医保费用结算应以《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》为依据，严格执行国家和地方的医保政策。根据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》，我国基本医疗保险基金支出总额达到1.3万亿元，其中个人缴费占比约20%，政府补贴占比约80%。为确保医保基金的安全，本制度要求医疗机构在结算过程中，对费用进行详细核算，确保每一笔费用都有据可查。

(3)医疗机构应建立健全医保费用结算管理制度，明确结算流程、责任主体和监督机制。以某市为例，该市医保局对全市医疗机构进行了专项检查，发现部分医疗机构存在违规结算现象，涉及违规金额达数百万元。针对此类问题，本制度明确要求医疗机构加强内部管理，对违规行为进行严肃处理，切实保障医保基金的安全和参保人员的利益。

二、医保费用结算原则与流程

(1)医保费用结算应遵循以下原则：首先，合法合规原则，确保所有结算行为符合国家法律法规和医保政策；其次，公平公正原则，对参保人员、医疗机构和药品经营单位一视同仁，确保各方权益；再次，透明公开原则，结算过程公开透明，接受社会监督；最后，及时准确原则，确保医保费用结算的时效性和准确性。

(2)医保费用结算流程包括以下步骤：首先，参保人员就诊时，医疗机构应核实其医保资格，并根据医保政策对诊疗项目、药品和医疗服务设施进行审核；其次，医疗机构将审核后的费用信息传输至医保信息系统，由医保经办机构进行初步审核；接着，医保经办机构对医疗机构提交的费用信息进行复核，包括合规性、合理性、准确性等方面的审核；最后，医保经办机构将审核结果反馈给医疗机构，医疗机构根据医保经办机构的审核意见进行费用结算。

(3)医保费用结算的具体操作流程如下：参保人员就诊后，医疗机构将患者的基本信息、诊疗项目、药品和医疗服务设施等信息录入医保信息系统；医保信息系统对录入信息进行初步审核，如遇异常情况，及时反馈给医疗机构；医疗机构根据医保信息系统反馈的信息，对参保人员的费用进行核算，并将核算结果提交给医保经办机构；医保经办机构对医疗机构提交的核算结果进行复核，确认无误后，将结算费用支付给医疗机构；医疗机构收到医保费用后，应及时将结算结果通知参保人员，并妥善保管相关结算凭证。同时，医保经办机构应定期对医保费用结算情况进行统计分析，以确保医保基金的安全和合理使用。

三、医保费用结算管理与监督

(1)医保费用结算管理实行分级负责制度，各级医保管理部门负责本辖区内的医保费用结算工作。根据《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，全国共设立医保经办机构3000余家，负责医保费用的审核、结算和支付。以某省为例，该省医保局建立了医保费用结算监管平台，通过大数据分析，发现并查处违规结算案件200余起，涉及违规金额超过1000万元。

(2)医保费用结算的监督管理包括以下方面：一是对医疗机构的监督管理，确保其按照医保政策规定合理收费，防止过度医疗和虚假报销；二是对药品经营单位的监督管理，规范药品采购和销售行为，杜绝药品回扣等违规行为；三是对参保人员的监督管理，加强对参保人员就医行为的审核，防止骗保行为的发生。例如，某市医保局通过建立举报奖励制度，鼓励群众积极参与医保费用结算监督，近三年来共收到举报线索500余条，有效遏制了骗保行为。

(3)医保费用结算管理与监督的具体措施包括：一是建立医保费用结算监控机制，对医保费用结算数据进行实时监控，及时发现异常情况；二是开展定期和不定期的专项检查，对医疗机构、药品经营单位和参保人员的医保费用结算行为进行审查；三是建立健全医保费用结算责任追究制度，对违规行为进行严肃处理。据某省医保局统计，近年来因违规结算被追究责任的医疗机构和个人超过100人，有效震慑了违规行为。

四、违规处理与责任追究

(1)医保费用结算违规行为包括但不限于虚报冒领、重复结算、串换项目、违规收费等。对于这些违规行为，一经查实，将依照相关法律法规进行严肃处理。根据《中华人民共和国社会保险法》规定，违规行为涉及金额较大的，将被处以罚款，并可能追究刑事责任。例如，某医疗机构因虚报冒领医保费用，被罚款50万元，相关责任人被追究刑事责任。

(2)责任追究的具体措施包括：一是对医疗机构、药品经营单位和参保人员的违规行为进行追责，包括但不限于取消医保定点资格、