静脉采血改进过程案例分析PPT.pptx

Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索静脉采血VENOUSBLOOD改进过程案例分析Caseanalysisofimprovementprocess汇报人：xxx

采血不良事件01原因分析02整改措施03旧方案执行过程04改进方案05效果评价06CONTENT目录

采血不良事件VENOUSBLOOD第一部分Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索

采血不良事件泌尿外科护理不良事件讨论记录患者姓名谭君禄性别男年龄72住院号1803396事件经过：患者术后第二天，医嘱复查电解质及心肌酶谱，降钙素原等，办公护士为了将遗留的绿色采血管用完，将电解质及心肌酶谱标本项贴成绿色采血管，夜班护士徐晓玲于4月4日晨间6:20执行查血医嘱，未核对清楚医嘱，误将绿色采血管当红色采血管用，抽取患者血标本电解质及心肌酶谱项送检。讨论日期：2018.4.4护理不良事件类别：采血管运用错误。科内不良事件分级：III级主持人：夏朝晖记录人：徐晓玲

原因分析VENOUSBLOOD第二部分Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索

01当班护士责任心不够强，未认真落实查对制度。原因分析02护士安全意识薄弱，对不常用采血管未引起重视。03对抽血项目用什么管子不熟悉，采血管使用错误。04办公护士为节约成本，将遗留绿色采血管拿来使用。05夜班事情多，繁杂，未认真查对每个采血管。06采血管张贴条码未执行双人核对。07查对时未按规范，只看了姓名、床号，住院号、没查对采血管。

整改措施VENOUSBLOOD第三部分Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索

整改措施02组织大家学习标本采集的相关知识，加强记忆印象。04固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。06加强提高护理人员的安全意。03不定期抽查查对制度的落实情况，发现问题，及时整改。05中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。07制定考核制度，与绩效挂钩。01将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。

旧方案执行过程第四部分Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索

旧方案执行过程医嘱处理张贴条码

旧方案执行过程医嘱查对医嘱执行

旧方法存在哪些缺陷03夜班护士操作前医嘱查对一人核对。无两人核对，对错不易分辨。02条码张贴时间不固定，张贴随意。01查血医嘱的处理和条码的张贴由一人执行。过程中欠缺医嘱信息的核对。

改进方案VENOUSBLOOD第五部分Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索

改进方案固定时间，统一张贴采血条码。急查血除外01双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。02中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。03

医嘱处理张贴条码改进方案

医嘱查对医嘱执行改进方案

方案改进后111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111医嘱执行后先双人核对：医嘱处理后责护与办公护士先查对一遍222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222固定时间，统一张贴：避免慌乱张贴遗漏、错误333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333双人张贴：一人畅读医嘱一人张贴条码分开执行避免一人惯性思维执行过程中实现医嘱的查对444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444444中夜班双人核对：中夜班交接双人核对查血医嘱单与采血管

效果评价VENOUSBLOOD第六部分Yourlogo采血原因整改措施改进方案搜索

科护士会已正式告知所有护士，新方案的改进内容。丛整改到目前为止，未再发生类似的采血不良事件。效果评价