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医院医保巡查管理制度

一、制度总则

(1)医院医疗保险巡查管理制度旨在加强医保基金监管，确保医保政策落实到位，提高医保资金使用效率，维护参保人员的合法权益。本制度适用于医院内所有与医疗保险相关的部门和个人，包括但不限于医保办、财务科、药剂科、临床科室等。

(2)制度遵循依法行政、公开透明、公正公平、高效便捷的原则，通过定期和不定期的巡查，及时发现和纠正医疗保险工作中的违规行为，促进医院医保工作的规范化和制度化。医院应建立健全医保巡查工作机制，明确巡查职责，确保巡查工作有序开展。

(3)医院医保巡查工作应坚持问题导向，重点关注医保政策执行、医保费用结算、药品采购和使用、医疗服务行为等方面。巡查过程中，应严格执行相关法律法规和医保政策，对发现的问题要及时记录、报告，并采取有效措施予以整改，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

二、巡查范围与内容

(1)医保巡查范围涵盖医院医保工作的各个方面，包括但不限于医保政策宣传和解读、参保人员信息管理、医保费用结算、药品和医疗服务收费、医疗行为规范、医保基金使用管理等。具体包括：参保人员资格审核、住院费用报销、门诊费用报销、药品采购和使用、医疗设备使用、医疗服务项目执行、医保基金收支情况等。

(2)巡查内容应着重于以下方面：一是医保政策执行情况，包括政策宣传、解读是否到位，政策执行是否准确、及时；二是参保人员信息管理，包括信息准确性、完整性、更新及时性；三是医保费用结算，包括结算流程、结算标准、结算费用是否符合医保政策规定；四是药品采购和使用，包括采购程序、采购价格、药品使用规范等；五是医疗行为规范，包括医疗服务行为是否符合医保政策要求，是否存在过度医疗、不合理检查等情况；六是医保基金使用管理，包括基金收支情况、基金使用效率、基金安全等。

(3)在巡查过程中，应重点关注以下问题：一是是否存在违规收费、重复收费、虚假收费等行为；二是是否存在滥用医保基金、套取医保基金等违规行为；三是是否存在未按规定报销、少报、漏报等情况；四是是否存在违反医保政策规定的行为，如违规使用医保药品、违规开展医疗服务等；五是是否存在医保基金管理不善、基金使用效率低下等问题。通过巡查，及时发现和纠正问题，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

三、巡查程序与要求

(1)医院医保巡查工作应按照计划进行，制定年度巡查计划，明确巡查时间、对象、内容和方法。巡查计划应报上级医保管理部门备案，并根据实际情况进行调整。

(2)巡查实施前，应成立巡查小组，由医保办牵头，相关部门人员参与，确保巡查工作的专业性和全面性。巡查小组成员应具备相应的专业知识和技能，能够独立开展巡查工作。

(3)巡查过程中，巡查小组应严格按照巡查计划执行，对发现的问题进行详细记录，包括问题发生的时间、地点、涉及人员、问题性质等。巡查结束后，应及时撰写巡查报告，对巡查发现的问题进行分类汇总，并提出整改建议。整改建议应具有针对性和可操作性，确保问题得到有效解决。

四、巡查结果处理与责任追究

(1)巡查结果的处理分为两个阶段：首先，对巡查中发现的一般性问题，要求被巡查部门在规定时间内进行整改，并提交整改报告。例如，在某次巡查中，发现某医院在药品采购环节存在价格虚高的问题，经核实，涉及金额达50万元。医院在规定时间内完成了整改，并提交了整改报告，最终得到了上级医保管理部门的认可。

(2)对于巡查中发现的重特大违规行为，如违规收费、套取医保基金等，将依法依规进行严肃处理。例如，在某次巡查中，某医院因违规收费被查处，涉及违规收费金额达200万元，经调查核实，医院相关责任人被追究责任，并处以相应罚款。此外，医院还被暂停医保服务一段时间，以此警示其他医疗机构。

(3)对于巡查结果的处理，医院应建立责任追究制度，明确相关责任人。如在某次巡查中，发现某科室存在不合理检查行为，导致医保基金浪费，经调查，科室负责人和相关医务人员被追究责任，并被要求参加医保政策培训。同时，医院对科室进行了内部通报批评，并在全院范围内开展警示教育，防止类似问题再次发生。通过这些措施，有效提升了医保基金的使用效率和医院的医疗服务质量。