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居家健康护理 CAHPS调查问卷.docx

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居家健康护理CAHPS调查问卷

(ALTERNATIVEINSTRUCTIONS,

SCANNABLEFORMS)

2024

1

调查问卷说明

?通过涂满答案左侧的圆圈,回答所有问题。

?在本调查问卷中,有时会让您跳过某些问题。当出现这种情况时,您会看到一个箭头和一个说明,告诉您下一步回答什么问题,像这样:

是如果是,转至第1页中的问题1。

。否

您的居家健康护理

1.根据我们的记录,您曾从居家健康护理机构[机构名称]获得护理。是吗?

当您回答本调查问卷中的问题时,仅考虑您从该机构获得护理的经历。

。是

否如果否,请停止作答,

并用提供的信封将本调查问卷寄回给我们。

2.当您第一次开始从该机构获得居家健康护理时,该机构是否有人告诉过您将向您提供什么护理和服务?

。是。否

。不记得

3.当您第一次开始从该机构获得居家健康护理时,该机构是否有人与您讨论如何布置您的家以便您能安全走动?

。是。否

。不记得

4.当您开始从该机构获得居家健康护理时,该机构是否有人与您讨论您在服用的所有处方和非处方药物?

。是。否

。不记得

5.当您开始从该机构获得居家健康护理时,该机构是否有人要求查看您在服用的所有处方和非处方药物?

。是。否

。不记得

2

在过去2个月内您从居家健康护理提供者那里获得的护理

接下来的这些问题是关于过去2个月内为您提供护理的[机构名称]的所有工

作人员。不包括您从其它居家健康护理机构的工作人员处获得的护理。不包括您从家人或朋友处获得的护理。

6.在过去2个月的护理期间,来自该机构的您的居家健康护理提供者之一是否为护士?

。是。否

7.在过去2个月的护理期间,来自该机构的您的居家健康护理提供者之一是否为物理治疗师、职业治疗师或语言治疗师?

。是。否

8.在过去2个月的护理期间,来自该机构的您的居家健康护理提供者之一是否为居家健康或个人护理助

手?

。是。否

9.在过去2个月的护理期间,对于您在家获得的所有护理或治疗,该机构的居家健康护理提供者多经常看起来知情并了解最新情况?

。从不。有时。经常。总是

。在过去2个月的护理期间,我仅有一位提供者

10.在过去2个月的护理期间,您和该机构的一位居家健康护理提供者是否讨论过有关疼痛的问题?

是否

11.在过去2个月的护理期间,您是否服用任何新的处方药或改变您在服用的任何药物?

。是

否如果否,转至问题15。

12.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者是否与您讨论过服用新的处方药或改变处方药的目的?

。是。否

。我没有服用任何新的处方药物或改变任何药物

3

13.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者是否与您讨论过何时服用这些药物?

。是。否

。我没有服用任何新的处方药物或改变任何药物

14.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者是否与您讨论过这些药物的副作用?

。是。否

。我没有服用任何新的处方药物或改变任何药物

15.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者多经常通知您他们何时到达您家?

。从不。有时。经常。总是

16.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者多经常尽可能温和地对待您?

。从不。有时。经常。总是

17.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者多经常以简易的方式向您解释事情?

。从不。有时。经常。总是

18.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者多经常认真听您说话?

。从不。有时。经常。总是

19.在过去2个月的护理期间,该机构的居家健康护理提供者多经常以礼貌和尊重的态度对待您?

。从不。有时。经常。总是

4

20.我们想知道您对从该机构的居家健康护理提供者提供的护理的评价。

使用0至10之间的任何数字,其中0表示最差居家健康护理,10

表示最佳居家健康护理,哪个数字可用来评价您从该机构的居家健康护理提供者那里获

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