医疗美容服务效果免责与知情同意协议.docVIP

医疗美容服务效果免责与知情同意协议

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

地址：

联系方式：

法定代表人：

乙方（患者姓名）：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系方式：

地址：

一、引言

1.协议背景

鉴于乙方有意愿接受甲方提供的医疗美容服务，为明确双方的权利和义务，特订立本协议。

2.协议目的

本协议旨在规范双方在医疗美容服务过程中的行为，保障双方的合法权益，保证医疗美容服务的安全、有效进行。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容服务”指运用手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“服务效果”指乙方接受医疗美容服务后所达到的外观改善或其他预期效果。

（3）“免责情形”指在特定情况下，甲方不承担因医疗美容服务产生的不良后果的责任。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例。如本协议的条款存在歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。

三、服务内容与范围

1.医疗美容服务项目明细

甲方将为乙方提供以下医疗美容服务项目：

（1）[具体项目名称1]

（2）[具体项目名称2]

（3）

2.服务的具体描述与范围

（1）对于[具体项目名称1]，甲方将采用[具体技术方法]进行操作，旨在实现[预期效果]。该项目的操作过程包括[详细操作步骤]。

（2）对于[具体项目名称2]，

四、服务费用

1.收费标准与明细

乙方应按照以下收费标准支付费用：

（1）[具体项目名称1]的费用为[具体金额]元。

（2）[具体项目名称2]的费用为[具体金额]元。

（3）

各项费用合计为[总金额]元。

2.支付方式与时间

（1）乙方应在签署本协议后的[具体日期]内支付服务费用的[百分比]作为定金，计[具体金额]元。

（2）剩余费用应在服务开始前的[具体日期]内支付完毕。乙方可以选择以下支付方式：

现金支付

银行转账

[其他支付方式]

支付账号信息如下：

户名：[甲方医疗机构名称]

开户行：[开户行名称]

账号：[具体账号]

五、服务效果的预期与免责声明

1.服务效果的一般说明

甲方将尽力为乙方提供符合行业标准的医疗美容服务，但由于个体差异和多种不确定因素的影响，无法保证服务效果完全符合乙方的预期。乙方应理解并接受这一情况。

2.免责情形的详细列举

（1）因乙方自身身体状况、遗传因素或不可抗力等原因导致的服务效果不佳或出现并发症，甲方不承担责任。

（2）在医疗美容服务过程中，如乙方未按照甲方的要求进行术前准备、术后护理或不遵守医生的建议，导致服务效果不理想或出现不良后果，甲方不承担责任。

（3）医疗美容服务具有一定的风险性，虽然甲方会采取合理的措施降低风险，但仍可能出现一些难以预见的并发症或不良反应。对于这些情况，甲方将根据实际情况进行处理，但不承担超出合理范围的责任。

六、知情同意

1.患者对服务内容的了解与确认

乙方已仔细阅读并理解了本协议中关于医疗美容服务的内容、方法、风险及预期效果等信息，确认甲方已向其进行了充分的解释和说明。乙方同意接受甲方提供的医疗美容服务，并愿意承担相应的风险。

2.对潜在风险的认知

（1）乙方知晓医疗美容服务可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、疤痕形成、色素沉着、过敏反应等。

（2）乙方了解这些风险的发生概率和可能的后果，并同意在出现风险时积极配合甲方进行治疗和处理。

七、术前准备与注意事项

1.患者的术前准备工作

（1）乙方应在术前按照甲方的要求进行各项检查，包括[具体检查项目]。

（2）乙方应在术前[具体时间]内停止使用可能影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等。

（3）乙方应在术前保持身体清洁，避免化妆和佩戴饰品。

2.术前注意事项的告知

（1）甲方应告知乙方术前的饮食要求，如术前[具体时间]内禁食、禁水等。

（2）甲方应告知乙方术前的休息要求，保证充足的睡眠。

（3）甲方应告知乙方如患有高血压、糖尿病等疾病，应在术前将病情控制在稳定状态。

八、术中流程与风险

1.手术过程的简要描述

（1）乙方的手术将在[具体手术时间]进行，手术地点为[具体手术地点]。

（2）手术过程中，甲方将严格按照操作规程进行操作，保证手术的安全和顺利进行。

（3）手术过程中，甲方将根据实际情况进行必要的调整和处理，以达到最佳的手术效果。

2.术中可能出现的风险及应对措施

（1）术中可能出现出血、感染等并发症，甲方将及时采取止血、抗感染等措施进行处理。

（2）如术中出现意外情况，如麻醉意外等，甲方将立即采取相应的急救措施，并及时通知乙方家属。

（3）术中如发觉乙方的身体状况不适合继续进行手术，甲方将暂停手术，并根据实际情况进行进一步的检查和治疗。

九、术后护理与恢复