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医院医保费用稽查制度范本

一、总则

第一章总则

（1）为了规范医疗保险基金的管理和使用，提高医保基金使用效率，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我国实际情况，制定本稽查制度。

（2）本制度适用于全国范围内的各类医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店。稽查工作应当遵循依法、公平、公正、高效的原则，确保医保基金的安全、合理、合规使用。

（3）医保费用稽查工作应当围绕医保政策执行、医疗服务行为、费用结算、药品和医用耗材采购与使用等方面展开。通过稽查，及时发现和纠正违规行为，防止医保基金流失，维护参保人员的合法权益。例如，2019年全国共稽查医保基金超过200亿元，查处违规行为近万起，有效提升了医保基金的使用效率。

二、稽查范围与内容

第二章稽查范围与内容

(1)稽查范围包括但不限于以下几个方面：一是定点医疗机构和定点零售药店的资格审核和协议管理情况；二是医疗服务项目、医疗服务设施和药品等医保目录的执行情况；三是医保基金结算支付流程的合规性，包括住院、门诊、特殊病种等医疗费用的审核与支付；四是医保基金的使用情况，包括基金的收入、支出、结余等。

案例：在某市，2020年稽查发现某定点医疗机构存在虚构医疗服务项目、过度检查、分解收费等违规行为，涉及违规金额达500万元。

(2)具体内容包括：一是对定点医疗机构的医疗服务行为进行稽核，包括对诊疗行为、护理行为、药品使用等是否符合医保支付范围和标准进行审查；二是对定点零售药店的药品采购、储存、销售、使用等进行稽核，确保药品质量和用药安全；三是对医保基金的结算支付环节进行稽核，检查是否存在虚报冒领、重复报销、串换项目等违规行为。

案例：在某地区，2021年稽查发现一药品零售企业存在销售医保目录外药品、虚构交易等违规行为，涉及违规金额近30万元。

(3)稽查内容还包括：一是对医保政策执行情况进行稽核，检查医保政策的宣传、解释、落实情况；二是对医保基金管理的内部控制制度进行稽核，包括资金管理、财务制度、审计制度等；三是对医保基金的监督和考核情况进行稽核，确保医保基金的安全和合规使用。

案例：在某省，2022年稽查发现一市医保基金管理混乱，存在违规操作、资金挪用等问题，涉及违规金额达数百万元，已责令整改并追究相关责任。

三、稽查程序与要求

第三章稽查程序与要求

(1)稽查程序分为四个阶段：一是准备阶段，包括制定稽查计划、组建稽查队伍、收集相关资料等；二是实施阶段，对定点医疗机构和定点零售药店进行实地稽查，核实相关数据和信息；三是审核阶段，对稽查发现的问题进行汇总分析，形成稽查报告；四是处理阶段，根据稽查结果，对违规行为进行处理。

案例：在某市，稽查组在2020年对50家定点医疗机构进行了稽查，共发现违规问题120余项，涉及违规金额超过2000万元。

(2)稽查要求包括：一是稽查人员必须具备相应的专业知识和技能，熟悉医保政策法规；二是稽查过程应严格遵循法定程序，确保稽查结果的公正、客观；三是稽查工作应保密，不得泄露被稽查单位的商业秘密和个人隐私；四是稽查报告应及时提交，对违规行为提出处理建议。

案例：在某省，2021年稽查组对一家大型医疗机构进行稽查时，发现该机构存在违规收费、虚开发票等问题，稽查组按照规定程序进行处理，并建议对相关责任人进行追责。

(3)稽查工作应注重以下几点：一是加强信息化建设，利用大数据、人工智能等技术手段提高稽查效率；二是建立稽查结果反馈机制，对被稽查单位进行整改指导和督促；三是强化稽查结果的应用，将稽查结果与医保基金支付、定点医疗机构和定点零售药店的管理相结合；四是建立稽查工作责任制，对稽查工作不力或失职渎职的行为进行严肃处理。

案例：在某地区，2022年稽查组对一家定点医疗机构进行稽查时，发现其存在违规行为，稽查组依法进行了处理，并追究了相关责任人的责任，有效震慑了违规行为。

四、违规处理与责任追究

第四章违规处理与责任追究

(1)对稽查过程中发现的违规行为，根据违规性质、程度和造成的损失，采取相应的处理措施。包括但不限于以下几种情况：一是对虚报冒领、重复报销等违规行为，依法追回违规资金，并处以一定比例的罚款；二是对虚构医疗服务项目、过度检查等违规行为，暂停或取消定点医疗机构或定点零售药店的医保定点资格，并追究相关责任人的责任；三是对违规采购、销售医保目录外药品等违规行为，依法查处，并取消相关药品的医保报销资格。

案例：在某市，一家医疗机构因虚开发票、重复报销等违规行为被查处，追回违规资金300万元，并处以10%的罚款，同时暂停该机构一年的医保定点资格。

(2)违规处理的具体流程如下：一是稽查组对违规行为进行调查核实，形成稽查报告；二是医保经办机构根据稽查报告，对违规行为进行审核认定；三