胸外科手术的麻醉.ppt

（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。4、并发症：*

左双腔支气管导管插入位置错误的判断

导管位置夹左侧导管夹右侧导管夹左侧导管

(大小套囊均充气)(大小套囊均充气)(大套囊充气，

小套囊放气)

导管进入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（图5A）

导管进入太浅右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（图5B）

导管误进右侧左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（图5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺听诊有或无呼吸音图5双腔导管位置的判断4、并发症：*创伤：

导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。（四）呼吸管理*1、尽可能缩短单肺通气时间。

2、单肺通气时：

（1）吸入100%氧气；

（2）潮气量为8－10ml/kg；

（3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－14.7N/cm22)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。*

（一）食管部分切除术

1、病人特点：

（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。

（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。

四、常见胸内手术的麻醉处理（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：

①阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。

②伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。（一）食管部分切除术2、手术特点：

（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品可预防及治疗。（2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：

①原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。

②处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。手术特点：1、肺叶切除术：

（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。肺叶切除及肺切除术1、肺叶切除术：*湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。

术前积极体位引流；

采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；

吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。1、肺叶切除术：*湿肺者的麻醉处理：

吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。1、肺叶切除术：（3）急诊咳血病人的处理：*主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；对持续咳血者而咳血量又较大时（＞600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。2、全肺切除术的麻醉处理：*术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。01手术时应插入双腔支气管导管。02一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使其负担倍增。因此术中输血量应限于等量，输液量应小于2000ml。03监测CVP及肺顺应性。04肺切除后肺水肿（postpneumonectomypulmonaryedema）:

多发生于全肺切除者（2%－4%），偶见于肺叶切除者。多发生于术后48－72h，右肺多于