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武汉市工伤保险待遇申报表

单位编号：

人员类别：

□单位参保

单位名称（盖章）：

□项目参保

申报类别：

□一次性伤残补助金□伤残津贴□护理费□一次性医疗补助金

□一次性工亡补助金□丧葬补助金□供养亲属抚恤金

姓名

身份证号

性别

工伤发生时间

认定书编号

伤者联系方式

伤

残

待

遇

伤残等级

劳动能力

鉴定时间

鉴定书编号

护理等级

护理等级

鉴定时间

鉴定书编号

解除（终止）劳动关系时间

退休时间

养老金金额

工亡

待遇

工亡时间

停工留薪期

终止时间

是否停工留薪期内因工死亡

供

养

亲

属

抚

恤

金

姓名

性别

身份证号

与工亡职工关系

是否孤（寡）

年龄

家庭地址及

联系方式

报销费用划拨方式

□参保人社保卡金融账户

□个人银行借记卡、存折

开户人名称：

开户银行名称：

银行卡或存折账号：

□单位户

开户名称：

开户银行名称：

单位银行账号：

单位账号章（盖章）：

本次提供的申请材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈工伤保险待遇，愿意承担一切后果。

承诺人/单位：年月日

经办

机构

受理

意见

受理人：

经办机构

（盖章）

年月日

填报说明：

一、本表一式两份，经办机构、用人单位各留存一份；

二、工伤待遇申报材料包括：

1、申请一次性医疗补助金的，需提供解除劳动合同审核材料；

2、停工留薪期内因工伤原因导致死亡的，需提供就诊处方或病案复印件；

3、申报工亡遗属抚恤待遇的，需提供被供养人居民身份证复印件；户口簿复印件；遗属与工亡职工关系证明原件；孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明原件；必要审核材料。