工伤保险待遇申报表2025年.docxVIP

武汉市工伤人员待遇调整申请表

年月日

单位编号：

人员类别：

□单位参保

单位名称（盖章）：

□项目参保

联系电话：

单位：元

社保/身份证号

姓名

性别

年龄

工伤发生时间

伤残鉴定时间

护理鉴定时间

伤残护理补发

伤残等级

申请调整原因

一次性伤残补助金申请补发

伤残津贴补发月数

申请补发金额

护理等级

护理费补发月数

申请补发金额

医疗补助

伤残等级

解除合同时间

申请补发金额

住院伙食补助

申请调整原因

工亡待遇补发

工亡时间

申请调整原因

工亡补助金申请补发金额

丧葬申请补发金额

抚恤金补发对象1

月数

申请补发金额

抚恤金补发对象2

月数

申请补发金额

抚恤金补发对象3

月数

申请补发金额

抚恤金补发对象4

月数

申请补发金额

报销费用划拨方式

□参保人社保卡金融账户

□个人银行借记卡、存折

开户人名称：

开户银行名称：

银行卡或存折账号：

□单位户

开户名称：

开户银行名称：

单位银行账号：

单位账号章（盖章）：

本次提供的申请材料真实合法，如有伪造或以任何方式工伤保险待遇，愿意承担一切后果。

承诺人/单位：年月日

受理意见

受理人：

经办机构（盖章）

年月日

填报说明：

一、本表一式两份，经办机构、用人单位各留存一份；

二、建议咨询辖区经办机构后填报此表；

三、填报的账户信息为本次费用支付的最终支付信息，请认真填写核实。