肾上腺皮质激素的合理使用.ppt

正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始，激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键，一不小心就会前功尽弃。激素的减量一般应遵循“先快后慢”的原则。冲击治疗可直接减量到lmg/(kg·日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～2周减原剂量的10％或5mg，当剂量7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗ADR少可长期维持使用。一般在病情活动时一口量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。激素的减量与停药停药反应主要出现在长期使用特别是连续中、大剂量给药的病人。停用激素后垂体的分泌功能约3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6～9个月或更久。对于曾经应用激素时间超过几个月的患者，即使已经停药，在停药后的1年内，必须告诉医生有激素服用史，尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时。这是因为患者体内产生激素的功能还比较差，需要再次短期应用激素以弥补不足。减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。因此长期应用激素切不可骤然停药。部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。12345激素的减量与停药激素的减量与停药反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的，由于患者不知情，并不会逐渐减量直至停药，所以常常会发生停药反应或反跳现象。曾有一中年女性患者应用某人的“祖传秘方”治疗过敏性鼻炎后突然撇药，不久出现全身肌肉关节疼痛、乏力，多家医院门诊怀疑是“类风湿关节炎”，但临床检查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效，患者化费半年时间和几万医药费并不能解决自身痛苫。最后上级医生发现该患者有柯必曲容，仔细体检时发现有毳毛增多、水牛背、紫纹和向心性肥胖，追问其川药史并排除其他原因所致皮质醇增多，诊断“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。肾上腺皮质激素的相互作用与非甾体消炎镇痛药合用可加重糖皮质激素的致溃疡作用；与水杨酸盐合用时更易致消化性溃疡。01与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，因此应适当增加降糖药剂量。02相互作用与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。1甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量。2长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松；与两性霉素B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症。3相互作用与抗胆碱能药如阿托品长期合用，可致眼压增高。12与口服抗凝药合用时可使抗凝药效果降低，因此可适当增加抗凝药的剂量。3与肝药酶抑制剂西米替丁、大环内酯类抗生素、环孢素、酮康唑、雌激素及含雌激素的避孕药合用，可加强糖皮质激素的药理作用和不良反应；与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥因钠、利福平等合用，会加快糖皮质激素的代谢，应适当增加剂量。相互作用羟化酶缺陷病人的替代治疗持续高水平的ACTH刺激肾上腺皮质分泌雄性激素和盐皮质激素过多。其中21-羟化酶缺陷产生雄激素过多,表现为女性男性化和男性性早熟;17α-羟化酶缺陷引起盐皮质激素过多(主要为DOC),表现为低肾素性高血压和低血钾;11β-羟化酶缺陷者两组症群皆有。糖皮质激素替代治疗可纠正女性男性化和高血压、低血钾表现;但不能纠正17-羟化酶缺陷引起的性激素合成障碍及性腺不发育,也难以纠正21-羟化酶缺陷完全失盐型的低血压、低血钠和高血钾表现。应用指征替代剂量过大,也可抑制儿童生长,影响患儿身高和发育。羟化酶缺陷病人的替代治疗多数病人在青春期以前发病,正处生长发育期。替代剂量不足不能完全纠正临床症状,由于雄性激素过多,骨骺过早闭合而影响最终身高。病人替代治疗的难点:婴幼儿期随年龄增长对激素的需要量不断增加,替代剂量需不断调整。应用指征羟化酶缺陷病人的替代治疗糖皮质激素替代治疗原则为青春期后患者替代药物宜选用对垂体ACTH抑制作用强、长效的地塞米松,开始剂量应大于生理量,一般地塞米松0.75mg,3次/d,1周后逐渐减至维持量,剂量应个别化,一般0.25～0.75mg,1次/d,在晚上睡前服用;青春期后发病的患者一般无失盐型,若遇有失盐者(多为婴幼期发病的不全型失盐者),替代激素宜用氢化考