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服药管理协议书
甲方（患者或患者监护人）：
身份证号码：
联系电话：
地址：
乙方（医疗机构或医生）：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
医生姓名：
医生执业证书编号：
鉴于甲方因健康原因需要进行药物治疗，为确保药物使用的安全性和
有效性，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方的服药管
理事宜达成如下协议：
第一条药物使用说明
1.乙方应根据甲方的病情，为甲方开具合适的药物处方，并详细说明
药物的名称、剂量、用法、用量、疗程及可能产生的副作用。
2.甲方应严格按照乙方的处方和说明使用药物，不得擅自更改药物的
用法、用量或疗程。
第二条药物管理
1.甲方应妥善保管药物，防止药物受潮、变质或被他人误服。
2.甲方应将药物存放在儿童无法触及的地方，确保儿童安全。
第三条药物副作用监测
1.乙方应告知甲方可能产生的药物副作用，并指导甲方如何监测和处
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理。
2.甲方在服药过程中如出现不适或副作用，应及时与乙方联系，由乙
方进行评估和处理。
第四条药物使用记录
1.甲方应记录每次服药的时间、剂量和反应，以备乙方查阅。
2.乙方有权随时查阅甲方的服药记录，以确保药物使用的合理性和安
全性。
第五条药物调整
1.甲方在服药过程中，如病情发生变化或药物效果不佳，应及时与乙
方沟通，由乙方根据情况调整药物。
2.乙方有权根据甲方的病情变化，调整药物的种类、剂量或用法。
第六条违约责任
1.甲方未按乙方处方使用药物，导致不良后果的，甲方应自行承担相
应责任。
2.乙方未尽到告知义务或未及时调整药物，导致甲方损害的，乙方应
承担相应的法律责任。
第七条协议的变更和解除
1.本协议一经双方签字盖章，即具有法律效力。未经双方协商一致，
任何一方不得擅自变更或解除本协议。
2.如遇不可抗力或情势变更，双方可协商变更或解除本协议。
第八条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协
商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第九条其他
1.本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
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2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：___________
日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：___________
日期：____年____月____日
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