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电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第1页
电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第1页
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第2页
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。
2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第2页
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第3页
设备名称曳引驱动乘客电梯
设备注册代码3110额定载重量kg额定速度m/s
规格型号层站层站
使用单位电话控制方式集选控制
设备使用地点
使用单位代码制造日期
安全管理人员产品编号
制造单位使用登记编号
维护保养单位
用户设备编号
电话
检验依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）
自检结论
日期：年月日
自检人员
日期：年月日
审核
日期：年月日
维保单位：
盖章：
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第3页
电梯自检报告(适用于有机房曳引驱动电梯--第4页
检验检验
项类及类别检验项目及其内容（要点）
结果结论
(1)使用登记资料，内容与实物相符√
1、
(2)安全技术档案，符合要求√
技1.4
(3)电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度
术使用资√合格
等
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