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影像科影像报告计划书写规范及审核制改--第1页
影像科诊断报告规范及审查制度
影像诊断报告是重要的临床档案资料，必然认真书写。规范化的
诊断报告书要求文字简洁，语句畅达，表达正确。内容包含以下部分：
一、一般项目：
病人姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床
位号；检查设备、检查方法、检查部位和地点；影像号；临床诊断、
检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。
二、表达部分：
1、应在全面观察的基础上，分清主次，挨次次描述异常影像所
见。说明有否临床所疑疾病的表现或征象，若有则对付所出现的病变
部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病
应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、
关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节缝隙等。其余，还
对付与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”
如：肠拥堵有无充气扩大肠管有无液平，形态、地点如何，有无青鱼
骨刺征，假肿瘤征等。
2、不测或有时发现临床所疑疾病之外的疾病征象如：外伤发现
骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断建议里表现。
3、成像伪影、体外影应在描述中加以说明；难于解说和不可以据
此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明
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影像科影像报告计划书写规范及审核制改--第2页
确这些表现的意义。
三、诊断建议：
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影像科影像报告计划书写规范及审核制改--第3页
在详细描述的基础上以影像表现为依据，联合有关临床资料进行综合解析，进行逻辑推理，以得出
客观的诊断结论。临床和影像表现典型者可以必然诊断；影像表现缺少特色性者，可联合临床得出可能
性诊断；影像表现和临床均无特色性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的
建议。多个诊断建议，可依据诊断疾病程度由重到轻逐个列出。
四、医师签片审查制度：
1、普放、胃肠签片医师必然由5年以上住院医生担当；CT、MR签片医师必然由2年以上主治医师
的医师担当，完成当天诊断报告的审查。遇有疑难病例，应在第2天全科议论后出具报告。
2、签片医师对每份摄片必然核对“申请单、片头、报告”三者
的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床
号、检查日期。
3、签片医师对每份摄片必需核对检查名称、部位和方法能否达
到有关申请和经治医师提出的检查要求(针对性要强)，以为不当者需
及时与主管该病员的经治医师联系商议(亲身联系或请书写报告医师
执行)。
4、签片医师在审查报告过程中应注意修正错误或不当的专业描
述用语，以达到描述与诊断结论的一致性，特别是影像学表现与影像
学诊断的正确性。必需时提出加做和／或重做有关的影像学检查，交
书写报告医师落实执行。尽可能地减少误、漏、过诊之机率，提升报
告的正确性。
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影像科影像报告计划书写规范及审核制改--第4页
5、签片医师还应注意，对摄片中临床要求之外的阳性发此刻报
告中应有述及，并按诊断重要性的主次写在结论中以供临床参照。如
有重要征象发现，可马上与临床
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