羊水栓塞病例讨论.ppt

羊水栓塞！

AmnioticFluidEmbolism

AFE1患者女31岁主因“孕35+5周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术2已住院保胎1月3术前检查HGB109g/l，plt211*1094血凝：1min后患者血压下降70/40，心率加快120bpm4同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹5CSEA+ABP+CVP1椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压2胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛宫体注射，同时卡贝溶100ml静点3怎么处理？此时，你怎么考虑？血压、血氧同时下降，皮疹停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。过敏性休克可疑过敏药物：卡贝此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿01主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长同事齐到场帮助配药给药02主麻刘开始记录0304过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观0501台上情况：出血约400ml，创面无渗血02羊水栓塞？！过强宫缩，使宫内压增高，但Paul等1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。胎膜早破或人工破膜高龄产妇、多胎经产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血窦开放人羊水栓塞时血液动力学变化Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料：肺动脉压轻度到中度升高中心静脉压不同程度升高肺毛细血管楔压明显增高肺动脉舒张压升高肺血管阻力轻度升高左心搏动指数下降临床左心衰30%出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。羊水栓塞的临床表现01典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。021995年Clark统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。羊水栓塞时低氧血症原因肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍肺水肿、肺出血→通气障碍肺内动静脉分流ARDS→呼衰01.02.03.04.羊水栓塞时低血压原因初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血0102羊水栓塞的诊断典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞.体征：严重呼吸困难、休克、心衰。胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。血内找到羊水成分心电图可显示T-ST变化血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒：PaO2↓,Pco2↑单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。血中组织因子TF测定传统仍以排除法作诊断羊水栓塞的治疗要及时、迅速抗过敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸，止血环酸，止血芳酸等。羊水栓塞的治疗脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；ARDS出现早及早呼吸机治疗；肾脏保护；预防感染纠正酸中毒近年来治疗尝试体外循环-严重心肺功能障碍时血浆置换NO吸入肝素应用以低剂量静脉持续输注[5～10U/(kg·h)]为主，近年来部分学者认为超小剂量(1800～3100