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神医叶天士教你运用伤寒经方…………

一、对桂枝汤的运用

桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用，具有外和营卫、内

和脾胃的作用，叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多，

但应用范围颇为广泛，无论风寒、温热、各种杂病，凡是病机上具有

卫阳受伤、营气虚寒，或在里的明阳不和，在外的营卫失调等，都可

以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤

是极有启发意义的，试分析如下：

（一）治外感病

叶氏运用桂枝汤治外感，并不局限于风寒，也不一定是太阳表虚

证。如虚人患外感，只有轻微的余热，表明正气较虚，邪亦不重，用

本方加人参、当归以益气养营，佐广皮以理气和中；治病后复感寒邪，

证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣，用本方加杏仁以宣肺，又如治阴

虚风温，气从左升，用桂枝汤加杏仁宣肺外，更加花粉以生津清热；

又如脉数促，苔白，不饥，寒热，汗出，初起腹痛，脐左有形，叶氏

断为劳倦复感温邪，照理应用寒剂，但鉴于病延两旬又六，微咳有痰，

并不渴饮，且寒来微微齿痉，足征营卫之气已经大伤，再延搁下去就

有虚脱的可能，根据“随证治之”的原则，此时则应以复阳为急，故

用桂枝汤去生姜的辛散，加黄芪、牡蛎以固护卫阳，希望营卫之气复，

庶几寒热可解。（风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案）

（二）治咳嗽

叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽，大多由于阳伤饮结，或中虚少运，

湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷（间有发热），头痛，

苔白，脉或沉细，或兼神疲，而且咳嗽的时间往往缠绵不已，或虽暂

愈却容易复发，针对这一病机，自以温阳化饮为治，故以桂枝汤温阳，

或加杏仁苦降以肃肺，或加茯苓、薏仁淡渗以利饮，或加半夏辛燥以

祛痰；如果阳虚较甚，芍药酸寒，生姜辛散，可减去不用；痰湿较甚，

大枣的泥滞亦可去而不用；若因卫阳受伤而遇风则咳的，还可以加黄

芪、白术、防风（玉屏风散）以固卫，佐当归以温营；若兼见津伤口

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渴，也可加入花粉以生津止渴（咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴

案、痰快门黄案）。

（三）治寒热如疟

叶案所载的寒热如疟，既不是风寒之邪郁于肌表，也不是风热之

邪羁留少阳，而是起于产后失调，或烦劳抑郁伤阳，以致阴阳并损，

营卫循行失其常度，累及阳维所致。其证候特点是：恶寒多从背起，

而后发热，热过无汗，故知不是疟邪，且寒热戍起丑衰，解时无汗，

与外感表证亦不相同。由于寒热时作，经岁不痊，正气大虚，故脉衰

（或脉空大，按之不鼓）、形夺（肌消神铄）；但二便颇利，并不渴

饮，亦非里热；气虚则血痹，故或兼经闭，中虚则金失养，故或伴久

嗽，且多入暮倚枕，气自下冲，呛咳不已。这种如疟，固非桂麻各半

汤等小发汗法所能治，亦非小柴胡汤等和解法所胜任，叶氏宗《内经》

“阳维为病苦寒热”的理论，独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣

通气痹，温养营分，或去芍药加鹿角霜（一例用生鹿角）以补奇脉；

或另服回生丹以推陈致新（调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医

案沈案）

（四）治疟、泻、喘、痞

桂枝汤主治的疟疾，据案中所载，高年发疟，寒热夜作，胸闷不

欲食，烦渴热频，虑其邪陷为厥，所以用本方和营达邪，因胸闷故去

甘草，因烦渴热频，故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴（疟门孙案）。

关于所主的洞泄不已，乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点，确

定辛润宜减，甘温宜加的治疗原则，故用本方，以煨姜易生姜，更加

肉桂、人参、茯苓以增