中孕期剖宫产瘢痕妊娠临床管理专家共识2024（全文） .pdf

损处。

Timor-Tritsch等［4］报道了10例早孕期（5+4~9+2孕周）诊断为CSP

的孕妇继续妊娠至接近孕足月的临床结。10例孕妇最终均切除子宫，病

理证实为胎盘植入，且与CSP有共同的病理学特征。作者用早期胎盘植

入”来描述此类情况，与通常在晚孕期发现的胎盘植入相区别。事实上，

CSP就是PAS的先期病变，最终必然导致PAS。CSP至中、晚孕期并发

PAS是一个连续的疾病谱，通常前者被限定于早孕期，而后者则针对中、

晚孕期。二者尽管临床表现有所差别，但病理学机制是相同的。中孕期子

宫下段未完全形成，瘢痕处蜕膜组织的缺如，胎盘组织对子宫前壁下段肌

层已有不同程度的侵蚀植入，使子宫下段丧失了生理性收缩功能，一旦需

要终止妊娠可能面临着难以控制的大出血、子宫切除、周围脏器的损伤,

严重者可以危及生命。

有学者认为，胎盘覆盖子宫瘢痕，并非PAS发生的惟一高危因素。

Stirnemann等［6］资料显示，有21次剖宫产史的孕妇中5.8的孕妇其

12孕周超声征象符合PAS高危类型。Miller等［7］研究显示，对于有1

次剖宫产史的孕妇,PAS在＜35岁的孕妇中发生概率为3.7,而在Z35

岁的孕妇中为9.1。还有研究提出前次剖宫产距本次妊娠的时间短，则

发生CSP或PAS的风险就高;但Timor-Tritsch等［4］研究结果不支持

这一结论。我们的研究显示：剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘者PAS的

发生率为42.2,而发生PAS的危险因素是产次、超声测量原剖宫产瘢

痕处的子宫浆肌层的厚度［8L

2、中孕期CSP发生PAS诊断的演绎

自1937年由产科医师Irving和病理科医师Hertig笥9盾次报道以来，

对胎盘植入性疾病的认识逐渐深入。2018年国际妇产科联盟

(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)

[10],美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetricansand

Gynecologic,ACOG)及美国母胎医学会(TheSocietyfor

Maternal-FetalMedicine,SMFM)[11]等学术组织分别发布了相关指

南，对胎盘植入这一疾病命名更新将胎盘粘accretaX植入(increta\

穿透(percreta)统称为PAS.而继发于CSP的宫内中孕，合并胎盘植入

或胎盘低置、前置胎盘，多为后两者，但也统称为PAS0

早孕期CSP到中晚孕期发生PAS的风险最高,是PAS的早期表现之一。

以往对PAS诊断的金标准”是组织病理学,目前国际标准化有了新观点,

理由有3个：(1)有时在正常胎盘基底膜中也能发现子宫肌纤维。(2)临

床实践中大部分PAS孕妇不需进行子宫切除，故不可能将胎盘附着部位的

子宫壁全层送病理检查。(3)在很多穿透性胎盘植入的病例中，子宫肌壁

被胎盘大范围破坏，植入部位没有剩余的蜕膜和子宫肌层组织，故而无法

采用组织病理学诊断PAS。因此，FIGO指南认为临床描述是PAS最重要

的诊断及分型标准[10]o

3、中孕期CSP发生PAS的临床特点及其危险性

CSP孕妇早孕期可以没有任何症状，或仅有少量阴道流血的先兆流产。超

声检查时发现CSP,如果没有及时终止，则发展到中孕期。有的病例在早

孕期没有进行超声检查，到中孕期超声检查才发现。伴随孕周的增长，胎

儿向宫内生长，胎盘则植入于子宫前壁剖宫产瘢痕肌层内，如覆盖子宫颈

内口则为胎盘低置或前置胎盘。胎盘植入的深度进一步加重，有的甚至侵

及膀胱，出现耻骨上方隐痛、血尿等症状。有的在中孕期出现反复阴道大

量流血，或子宫破裂出现腹痛及失血性休克等急腹症的临床表现时才发现。

Timor-Tritsch等［4］报道了10例早孕期CSP到中孕期继发为胎盘植入

孕妇,1例在孕20周时因为突发阴道大量出血而急诊开腹切除子宫，9例

均在足月或接近足月时行择期剖宫产术，所有10例孕妇均切除了子宫。2

例剖宫产术前在骼内动脉内放置球囊协助压迫止血，但尽管如此，出血仍

然非常汹涌，几乎所有的出血都源于新生血管和严重的盆腔内脏器粘连。