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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度基层医疗机构双向转诊服务协议

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1协议双方名称

1.2协议双方地址

1.3协议双方法定代表人或授权代表

1.4协议双方联系方式

2.协议目的与依据

2.1协议目的

2.2协议依据

3.双向转诊服务内容

3.1上级医疗机构向下级医疗机构转诊患者

3.2下级医疗机构向上级医疗机构转诊患者

3.3双向转诊服务流程

4.双向转诊服务范围

4.1患者病情范围

4.2患者诊疗项目范围

4.3双向转诊服务时限

5.双向转诊服务要求

5.1服务质量要求

5.2服务效率要求

5.3服务态度要求

6.双向转诊费用及结算

6.1费用结算方式

6.2费用结算周期

6.3费用结算依据

7.双向转诊信息共享

7.1信息共享范围

7.2信息共享方式

7.3信息安全与保密

8.双方权利与义务

8.1上级医疗机构权利与义务

8.2下级医疗机构权利与义务

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任承担

10.协议解除与终止

10.1协议解除情形

10.2协议终止情形

11.争议解决方式

11.1争议解决途径

11.2争议解决方式

12.协议生效与变更

12.1协议生效条件

12.2协议变更程序

13.协议附件

13.1附件一：双向转诊服务流程图

13.2附件二：双向转诊服务费用标准

14.其他约定事项

14.1协议签订日期

14.2协议生效日期

14.3协议份数及保管

14.4协议附件清单

第一部分：合同如下：

第一条协议双方基本信息

1.1协议双方名称

甲方：市区基层医疗机构

乙方：市区医院

1.2协议双方地址

甲方地址：市区路号

乙方地址：市区路号

1.3协议双方法定代表人或授权代表

甲方法定代表人：

乙方法定代表人：

1.4协议双方联系方式

甲方联系人：

联系电话：138xxxx5678

乙方联系人：赵六

联系电话：139xxxx8765

第二条协议目的与依据

2.1协议目的

本协议旨在明确双方在2004年度基层医疗机构双向转诊服务中的权利、义务，确保患者得到及时、有效的医疗救治。

2.2协议依据

《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构双向转诊管理办法》等法律法规。

第三条双向转诊服务内容

3.1上级医疗机构向下级医疗机构转诊患者

3.1.1转诊患者病情符合甲方服务范围内的疾病，需上级医疗机构提供进一步诊疗的。

3.1.2转诊患者病情需要上级医疗机构提供特殊检查、治疗的。

3.2下级医疗机构向上级医疗机构转诊患者

3.2.1下级医疗机构在诊疗过程中，发现患者病情复杂，需要上级医疗机构协助诊疗的。

3.2.2患者病情危重，需要上级医疗机构进行紧急救治的。

3.3双向转诊服务流程

3.3.1下级医疗机构在患者诊疗过程中，根据病情需要提出转诊申请。

3.3.2上级医疗机构审核转诊申请，同意转诊的，安排患者就诊。

3.3.3患者就诊结束后，上级医疗机构将诊疗结果反馈给下级医疗机构。

第四条双向转诊服务范围

4.1患者病情范围

4.1.1患者病情属于甲方服务范围内的常见病、多发病。

4.1.2患者病情属于甲方服务范围内的慢性病、疑难病。

4.2患者诊疗项目范围

4.2.1患者需要进行的常规检查、治疗项目。

4.2.2患者需要进行的特殊检查、治疗项目。

4.3双向转诊服务时限

4.3.1下级医疗机构提出转诊申请后，上级医疗机构应在24小时内给予回复。

4.3.2患者就诊结束后，上级医疗机构应在3个工作日内将诊疗结果反馈给下级医疗机构。

第五条双向转诊服务要求

5.1服务质量要求

5.1.1上级医疗机构应确保患者得到高质量的诊疗服务。

5.1.2下级医疗机构应积极配合上级医疗机构，确保患者得到及时、有效的诊疗。

5.2服务效率要求

5.2.1上级医疗机构应提高诊疗效率，减少患者等待时间。

5.2.2下级医疗机构应提高转诊效率，确保患者得到及时救治。

5.3服务态度要求

5.3.2双方应关注患者需求，提供温馨、周到的服务。

第六条双向转诊费用及结算

6.1费用结算方式

6.1.1双方按照国家及地方相关政策规定，实行医保结算。

6.1.2转诊患者自付费用部分，由患者承担。

6.2费用结算周期

6.2.1每月结算一次。

6.2.2结算时间为每月5日前。

6.3费用结算依据

6.3.1医保结算单据。

6.3.2患者自付费用收据。