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咯血的诊断思路及紧急抢救流程

一、咯血的定义

咯血（hemoptysis）

指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

喉

二、咯血的病因与发生机制

咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。

1、支气管疾病

如支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌

2、肺部疾病

如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺真菌病

3、心血管疾病

如风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）

4、其他

如血液病、气管或支气管子宫内膜异位症、肺吸虫病、特发性含铁血黄素沉着症

三、咯血的诊断思路

第一步判断是否为咯血

第二步判断出血的部位

第三步判断是什么性质的病变

第四步判断出血量

第五步目前有无活动性出血

第六步如何处理

咯血的鉴别诊断

1、口腔与鼻咽部出血

鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。

鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；

2、呕血

呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。

急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛

痰量多、粘液性

肺脓肿

铁锈色痰

肺炎

白色粘液痰，有酵臭味或胶冻状

肺真菌病

反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血

一般情况好

支气管扩张

（轻度）

慢性气管炎

（中度支气管扩张可大咯血）

低热、盗汗、消瘦、无力

肺结核

X线检查确定类型

刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，X线未见明显病变

支气管内膜结核

支气管镜检查

中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或Horner综合征少量咯血或大咯血

支气管肺癌

胸部CT检查组织活检

有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的呼吸困难

肺尘埃沉着症

胸部X线检查

伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听诊有明显杂音

风心病、先心病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）

心脏超声检查，心导管检查

有进食未煮熟的螃蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征不明显

血中嗜酸细胞增多，痰中发现肺吸虫卵

卫氏并殖吸虫病

（肺吸虫病）

慢性咳嗽、咳痰、胸痛

咯血量

小量咯血：每日咯血量在100ml以内

中等量咯血：每日100~500ml

大量咯血：每日咯血量500ml以上

（或一次咯血量超过300ml）

四、咯血的治疗

一、一般治疗

二、对症治疗

常用药物介绍

三、对因治疗

常用药物介绍

1、激素类药物

如脑垂体后叶素、糖皮质激素、生长抑素（奥曲肽、善得定）

2、扩张血管类药物

如酚妥拉明、普鲁卡因、消心痛、心痛定、氯丙嗪、阿托品

3、促凝血药物

如氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺、巴曲酶、卡巴克络（安络血）、维生素K、鱼精蛋白、云南白药

脑垂体后叶素

垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用。可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。

垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注（10～15min注毕）；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。总量以不超过每天40u为宜。

禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射

糖皮质激素

非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好。

有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日，1~2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。

生长抑素

又名善得定、奥曲肽，作用途径：

1、通过其受体起作用使肺动脉压下降。

2、作用于末梢神经突触部位，肺血管压力下降，达到止血作用。

3、具有激素活性，可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面迅速愈合有利于咯血停止，达到止血目的。

4、有促进血小板凝集和血块收缩等功能。

用法用量：

善得定100mg缓慢静脉注射(不少于5分钟)，然后每小时25µg维持泵入，直至出血停止后24h。

酚妥拉明

为α肾上腺素受体阻滞药，能使血管扩张而降低周围血管阻力，临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴