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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四年度医院与患者签订的知情同意合同规范

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1医院名称及地址

1.2患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式

1.3医院科室及医生姓名

2.知情同意原则

2.1知情同意的定义

2.2知情同意的范围

2.3知情同意的义务

3.诊断与治疗方案

3.1诊断依据及结果

3.2治疗方案及方法

3.3治疗风险及并发症

4.患者权利与义务

4.1患者权利

4.2患者义务

5.医疗费用及支付方式

5.1医疗费用构成

5.2医疗费用支付方式

5.3退费及报销规定

6.保密条款

6.1医疗信息保密

6.2患者隐私保护

7.争议解决

7.1争议解决方式

7.2争议解决程序

8.合同生效与解除

8.1合同生效条件

8.2合同解除条件

9.合同变更与终止

9.1合同变更程序

9.2合同终止条件

10.违约责任

10.1违约情形

10.2违约责任承担

11.法律适用与争议管辖

11.1法律适用

11.2争议管辖

12.合同附件

12.1诊断证明

12.2治疗方案

12.3医疗费用清单

13.合同签署

13.1双方签字

13.2签署日期

14.其他约定事项

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1医院名称：医院

1.2医院地址：省市区路号

1.3患者姓名：

1.4患者性别：男

1.5患者年龄：30岁

1.6患者身份证号码：XXXXXX

1.7患者联系方式：138

1.8医院科室：科室

1.9医生姓名：

2.知情同意原则

2.1知情同意的定义：本合同所指的知情同意，是指患者在充分了解自身病情、诊断、治疗方案、风险及并发症等情况下，自愿接受或拒绝医院提供的医疗服务。

2.2知情同意的范围：包括但不限于诊断、治疗、手术、用药、检查等医疗服务。

2.3知情同意的义务：医院有义务向患者提供充分的信息，患者有义务在充分了解信息后作出知情同意。

3.诊断与治疗方案

3.1诊断依据及结果：患者因症状入院，经检查，诊断为疾病。

3.2治疗方案及方法：针对患者病情，医生建议采取治疗方案，具体方法包括。

3.3治疗风险及并发症：治疗过程中可能存在风险，可能出现并发症。

4.患者权利与义务

4.1患者权利：患者有权了解自身病情、诊断、治疗方案、风险及并发症等信息；有权选择治疗方案；有权要求保护个人隐私。

4.2患者义务：患者应遵守医院规章制度，积极配合医生治疗；如实告知医生自身病情；按时支付医疗费用。

5.医疗费用及支付方式

5.1医疗费用构成：包括诊断费、治疗费、手术费、药品费、检查费等。

5.2医疗费用支付方式：患者可采取现金、银行转账、医保报销等方式支付。

5.3退费及报销规定：根据国家相关政策，患者可申请退费或报销。

6.保密条款

6.1医疗信息保密：医院对患者的医疗信息负有保密义务，未经患者同意，不得向任何第三方泄露。

6.2患者隐私保护：医院尊重患者隐私，采取有效措施保护患者隐私。

8.合同生效与解除

8.1合同生效条件：本合同自双方签字盖章之日起生效。

8.2合同解除条件：

8.2.1患者自愿解除：患者因个人原因提出解除合同，应提前3个工作日书面通知医院，经医院同意后，合同解除。

8.2.2医院解除：患者不遵守医院规章制度，严重影响医疗秩序或治疗效果，或患者病情恶化，医院认为继续治疗无益时，医院有权解除合同。

8.2.3法律法规变更：因国家法律法规的变更导致本合同无法继续履行时，双方协商一致后可解除合同。

9.合同变更与终止

9.1合同变更程序：任何一方要求变更合同内容，应书面提出变更要求，经双方协商一致后，签订补充协议，作为本合同的组成部分。

9.2合同终止条件：

9.2.1治疗完成：患者病情得到有效控制，治疗目标达成，经双方同意，合同终止。

9.2.2患者死亡：患者治疗期间死亡，合同自然终止。

10.违约责任

10.1违约情形：

10.1.1医院未履行告知义务，导致患者权益受损。

10.1.2患者未按时支付医疗费用。

10.1.3双方违反合同约定，造成对方经济损失。

10.2违约责任承担：违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

11.法律适用与争议管辖

11.1法律适用：本合同适用中华人民共和国法律法规。

11.2争议管辖：因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任