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实战治咳：“六腑咳”

“六腑咳”之名，首见于《素问·咳论》。其文云：“黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。……帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。”可见，《素问》早已提出咳嗽的证治当从“五脏六腑”的角度考虑，不能仅仅见肺治肺。笔者临证治疗咳嗽多遵《素问》之旨，故不揣浅陋，将临证中按“六腑咳”思路的诊疗心得浅论如下，望同行指正：河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利

1、胃咳

原文：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，咳甚则长虫出。”

病案：李某，男，42岁，素体较瘦。自诉咳嗽二月余，遍服西药抗生素，并服中药清热解毒、宣肺止咳之剂30余剂，效不显著。证见：咳嗽痰少，胃脘痞闷，恶心欲呕，面色萎黄，食欲尚可，但食后腹胀，大便略溏。舌质淡红，苔白腻，脉沉。问其是否容易患口腔溃疡，答曰：几乎每月均患，现在正好有一处口腔溃疡，痛苦不堪。辨病为胃咳，证属寒热错杂，胃失和降，肺气不利。处方：半夏30g，黄芩10g，黄连3g，党参10g，生甘草15g，款冬花15g，杏仁10g。3剂，水煎服。服后咳嗽明显减轻，口腔溃疡已愈。上方再服4剂，咳嗽痊愈。

按：患者初为外感咳嗽，前医过用寒凉，失于宣达，伤及脾胃，寒湿内生，湿久蕴热，影响脾胃气机升降，故出现胃脘痞闷、恶心欲呕、腹胀、便溏之症。此类寒热错杂之证有一个重要的临床特征：易患口腔溃疡。故方选张仲景之甘草泻心汤加减。关于甘草泻心汤，《伤寒论》云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。”《金匮要略》云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”从上可以看出，外感病误下或过用寒凉所产生的脾胃系统的变证、尤其是寒热错杂证，当首选甘草泻心汤，还须加入利肺气之品如款冬花、杏仁等，疗效更为显著。笔者临证凡见“咳而呕”即可诊为胃咳，不必有“咳甚则长虫出”之证。

2、胆咳

原文：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”

病案：黄某，女，3岁。代诉发热、咳嗽，食纳欠佳4天，经用罗红霉素、阿莫西林等西药效不显著。刻下证见：发热、咳嗽、喉间痰鸣咿呀有声，尚不会咯痰，鼻流黄涕。体温：38.5。望其舌，质略红，苔薄黄。腹诊：按其右上腹，则患儿哭闹。问家属：大便如何？答曰：3日无大便了。辨病为胆咳，证属太阳、少阳合病，胆胃不和，肺气失于清解。处方：柴胡12g，黄芩10g，半夏6g，生白芍10g，枳实10g，麻黄3g，杏仁3g，生石膏15g，谷精草12g，辛夷花3g，甘草3g，生姜3g。2剂，水煎服。患儿服一剂则热退，大便通，鼻涕少，可稍进食，仍咳。二诊：上方去枳实，加前胡6g，川贝3g研粉冲服，5剂，水煎服。药后病愈。

按：本案临证有两个特点：一是发热、右上腹疼痛，二是咳嗽、鼻流黄涕。

本案并无“咳呕胆汁”等《内经》典型胆咳症状，为何仍按胆咳治疗？《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”患儿发热、右上腹疼痛，显系胆府郁热，故选方大柴胡汤加减。患儿咳嗽、鼻流黄涕，属“鼻渊”范畴。《素问·气厥论》云：“胆移热于脑则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”说明鼻渊可从胆经郁热论治，这是因为胆经经络过鼻的缘故。大柴胡汤是胆经的主方之一，临证尚需加上谷精草、辛夷花等味则更为贴切。另外，为加强肃肺、清肺的效果，须合上麻杏甘石汤。如此，本案前后仅两诊，服药7剂而愈。笔者认为胆咳之证，未必都按“咳呕胆汁”来解释，临证贵在变通、灵活。笔者临证见发热、咳嗽、流黄涕者而以“胆咳”为治者，不胜枚举。

3、大肠咳

原文：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。”

病案：周某，男，65岁，原有慢性支气管炎10年。此次发病缘于3个月前不慎受凉，致使咳嗽加重，前医给予抗生素、清热类中药应用，咳嗽曾一度减轻。近1个月，咳嗽次数增多，夜间为甚，但咳声不扬，痰液稀薄不多，患者尤感痛苦的是夜里咳嗽时容易大便失禁。刻下诊见：咳嗽、气短、语音低微，咳痰不多，质清稀，时有流涎。望其面色晄白，舌质淡，苔薄白，诊其脉沉弱无力。询知患者微恶风寒，小腹不温，平素容易汗出。辨病为大肠咳，证属：肺气不足，肠寒不固。处方：黄芪30g，白术12g，防风10g，款冬花15g，白前10g，半夏12g，五味子10g，乌药10g，干姜12g，赤石脂30g，炙甘草10g。4剂，水煎服。二诊：咳嗽减轻，已经不恶风寒，小腹觉温，汗出不多，咳嗽时偶有大便失禁。效不更方，继服7剂。三诊：症续减。原方减去乌药，加乌梅12g，改干姜为15g。7剂，水煎服。药后病遂告