儿童发热待查疑难病例讨论记录范文.docxVIP

PAGE

1-

儿童发热待查疑难病例讨论记录范文

一、病例介绍

(1)患儿，男，5岁，因反复发热伴头痛、呕吐3天入院。患儿3天前出现发热，体温最高达39.5℃，伴头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无皮疹，无咳嗽、咳痰。患儿既往体健，无传染病接触史，无过敏史。发病初期家长给予退热药处理后，发热症状有所缓解，但随后再次出现发热，且头痛、呕吐症状加重，故来我院就诊。

(2)入院后，患儿精神稍差，面色苍白，体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，对答切题。头部检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈部抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。心肺听诊未闻及异常。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统检查：脑膜刺激征阳性，巴宾斯基征阴性。

(3)患儿入院后完善相关检查，血常规显示白细胞计数正常，中性粒细胞百分比升高；C反应蛋白升高；尿常规未见明显异常；肝肾功能正常；胸部X光片未见明显异常；脑电图检查显示轻度异常。结合病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为儿童发热待查，需进一步明确诊断。

二、病史询问

(1)家长主诉患儿病程中发热伴头痛、呕吐，发热为非规律性，每次发热持续时间为2-3天，体温波动在38.0℃至39.5℃之间。患儿发热时伴有剧烈头痛，多为全头痛，有时可伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有咖啡色物质。患儿在发热期间食欲不振，睡眠质量下降，但精神状态尚可。

(2)患儿发病前无明显的呼吸道感染症状，如咳嗽、咳痰、流涕等。无消化道症状，如腹痛、腹泻等。无皮疹出现，无关节疼痛。患儿发病期间未曾接触过任何传染病患者，家中其他成员近期亦无类似症状的发病情况。患儿既往无特殊病史，包括癫痫、脑炎等神经系统疾病史。

(3)家长详细描述了患儿发病以来的用药情况，包括退热药、抗生素等。患儿曾服用退热药后体温有所下降，但头痛、呕吐症状并未得到明显缓解。家长表示未曾给患儿使用过抗病毒药物，也未进行过抗病毒治疗。此外，家长询问了有关疫苗接种情况，患儿已完成国家规定的疫苗接种计划，无疫苗接种异常情况。

三、体格检查

(1)患儿体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神状态尚可。头部检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。颈部抵抗，克氏征阴性，布氏征阳性。神经系统检查：克氏征阴性，巴宾斯基征阴性，奥本海姆征阴性，查多克征阴性。

(2)心肺听诊：心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节无红肿，活动自如。

(3)脑膜刺激征阳性，克氏征阴性，布氏征阳性。四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤无皮疹，无瘀斑，无水肿。外周血常规检查：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。C反应蛋白升高至20mg/L。

四、辅助检查及诊断思路

(1)患儿入院后，我们立即进行了详细的辅助检查，以明确发热待查的诊断。首先，我们进行了血液学检查，包括血常规、血培养、C反应蛋白等。血常规结果显示白细胞计数正常，中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染。C反应蛋白升高至20mg/L，进一步支持了感染的可能性。血培养结果尚未回报，需继续观察。

(2)接着，我们对患儿进行了尿液分析、肝肾功能、电解质等检查。尿液分析显示未见明显异常，肝肾功能正常，电解质平衡。胸部X光片检查未发现明显异常，排除了肺部感染的可能性。然而，考虑到患儿的症状和体征，我们仍需进一步排除其他可能的感染源，如尿路感染、皮肤软组织感染等。

(3)在神经系统方面，我们进行了脑电图检查，结果显示轻度异常，可能与脑炎或病毒性脑膜炎有关。此外，我们考虑了其他可能引起发热的疾病，如风湿热、川崎病等。针对这些可能性，我们制定了以下诊断思路：

-首先排除感染性病因，包括细菌性感染、病毒性感染等。我们将继续等待血培养结果，并观察患儿的病情变化。

-对于神经系统异常，我们将密切观察患儿的神经系统症状和体征，必要时进行脑脊液检查。

-考虑风湿性疾病，我们将进行相关免疫学检查，如抗链球菌溶血素O、抗心磷脂抗体等。

-对于其他可能的病因，如药物反应、代谢性疾病等，我们将进行相应的检查。

在诊断过程中，我们将密切关注患儿的病情变化，及时调整治疗方案。同时，我们将与患儿家长保持密切沟通，共同为患儿制定个体化的治疗方案。