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病历书写与管理制度
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病历书写基本要求
病历管理制度概述
病历质量控制与监督
电子病历系统应用与推广
法律责任与风险防范
01
病历书写基本要求
PART
病历应按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、表述准确、无涂改。
病历中涉及的各类时间点，如入院、手术、抢救等，需记录具体时间，确保时序清晰。
病历记录应使用医学术语，缩写须规范，避免使用自编符号或俗语。
病历内容需客观、真实，反映患者实际病情及医生诊疗过程。
病历书写规范性
病历内容完整性
各项检查、检验结果及分析应详细记录，包括异常值及临床意义。
诊断、治疗计划及方案需明确记录，如有调整需说明原因及
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