糖尿病足的诊治.pptVIP

张加兴糖尿病足的诊治糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足是导致糖尿病患者致残的严重慢性并发症之一，严重威胁着患者的健康。全球目前约有2亿多糖尿病患者，20年后要超过3亿。随着人类预期寿命延长，糖尿病相关并发症发生率正在不断增长，25％以上的糖尿病患者有发生糖尿病溃疡的危险。①糖尿病足是非外伤性截肢的主要原因，国际糖尿病足工作组估计全世界每30s就有1例糖尿病足截肢术。一般认为神经病变、缺血性病变和感染是糖尿病足三大主要病因，其他原因包括创伤、不合适鞋具、血糖控制不良、既往足溃疡病史、吸烟等②-④。根据病因可将糖尿病足分为神经性、缺血性或神经缺血性。根据病情的严重程度可进行分级，目前常用的有Wagner糖尿病足分级法和美国Texas大学糖尿病足分级法，前者主要根据溃疡深度和坏疽范围，分为0-5级，适用于以神经病变为主的患者；后者评估了溃疡深度、感染和缺血程度，考虑了病因与病变程度两方面，分为1-4级（A~D期）。正确的分类和分级对于指导治疗、判断预后至关重要⑤。临床表现010级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡021级-表面溃疡，临床上无感染032级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染043级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿054级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背）065级-全足坏疽07糖尿病足的Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法溃疡史表浅溃疡深及肌腱骨与关节分类无感染、缺血感染缺血感染并缺血分级糖尿病足的病理生理变化和临床表现都比其他慢性肢体动脉闭塞性疾病复杂，因而治疗比较困难。治疗方案的选择要根据糖尿病足分类、分级及患者的全身情况而定，主要包括以下几点：①一般治疗：严格控制血糖、消除水肿、减轻体重、限制活动、抬高患肢、戒烟、加强患者教育等；②抗生素的应用：对于临床上没有感染征象的溃疡不主张采用抗生素治疗；对于感染性溃疡，最初是经验性选择抗生素，其后依据临床反应、创面组织或脓液培养及药敏试验选择药物。对于轻度感染，疗程7～10d；对于有严重软组织感染疗程可延长到2～3周，但需注意的是，使用抗生素的目的是治疗感染而不是治愈创面；若存在骨髓炎，则要求至少4～6周疗程的抗生素治疗。神经病变的治疗：前列腺素E1(PGE1)或PGE1脂微球载体制剂能有效地改善临床症状、体征及感觉神经和运动神经传导速度，且PGE1脂微球载体制剂优于普通制剂；川芎嗪（参芎葡萄糖注射液）甲基维生素B12在改善糖尿病周围神经病变的临床症状、体征和周围神经传导速度的疗效优于其他B族维生素，可能是一种相对安全和有效的治疗糖尿病周围神经病变的药物；其他药物包括醛糖还原酶抑制剂、硫辛酸、灯盏花素注射液及葛根素等，尚需进一步的相关研究证实其有效性。周围血管病变的治疗：类前列腺素如前列地尔等，能有效地增加无痛行走距离及最大行走距离；西洛他唑在国外已作为中～重度间歇性跛行患者的常规治疗；己酮可可碱对中度间歇性跛行患者是一种有效的治疗；舒洛地特能显著增加患者的无痛性行走距离及最大行走距离，改善间歇性跛行症状，还可明显地降低TG、纤维蛋白原水平和血黏度，增加HDL-C水平，长期服用耐受性好。对于内科保守治疗无效，为挽救缺血肢体可行血管腔内微创治疗，如经皮球囊血管成形术(PTA)、经导管的局部溶栓术、血管内支架植入术以及PTA术后血管腔内近距离放射治疗等。血管成形术(球囊扩张术)及血管内支架植入术，均能在短期内提高血管通畅率，有效改善间歇性跛行症状；低温冷冻成形术为改善血管成形术的长期效果上提供了一个新的治疗方案；血管内近距离放射疗法或缓释(放射)疗法的目的是抑制血管平滑肌细胞过度增殖，是一种有效的辅助治疗手段，但不推荐为常规治疗。目前针对髂动脉病变的治疗首选以血管腔内治疗为主，包括髂动脉球囊扩张、支架植入，以及内膜下血管成形术等，腔内治疗可以避免开腹手术，创伤小、恢复快，远期通畅率与手术治疗基本一致，已经成为治疗髂动脉狭窄和闭塞的主要手段。而对于股腘动脉（TASCC~D级）病变的治疗，主要以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主。血管腔内治疗：目前只要是以球囊扩张和支架植入为主，虽然也有激光和旋切等技术应用于临床的报道，但是尚未普遍开展起来。血管腔内治疗以其创伤小、恢复快的特点，已经受到普遍关注，目前一致认为，膝上病变子啊TASC分级的A、B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术效果，而对于TASCC、D级则腔内治疗效果较