深静脉置管术——cvp.ppt

;●概述;;;;●禁忌证;;

●解剖特征;;;;前路法

定位：

a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即

喉结/甲状软骨上缘水平）

b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开

0.5~1.0cm。

进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV

;中路法：

定位：

a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上

缘2~3横指

b.颈总动脉前外侧

进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。;锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。

;;后路法：

定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进

针点（锁骨上缘2~3横指）

进针：针干呈水平位，在SCM的深部，

指向胸骨柄上窝。

;;●操作方法;体位

a.去枕平卧，头转向对侧

b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°

C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°

消毒、铺巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4ml

b.试穿，探明位置、方位和深度

;穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，

压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不

能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.置导管

;固定

a.粘贴，缝线

b.皮下潜行

;●注意事项;掌握多种进路

a.避免一种进路反复多次穿刺

b.注意病人体位和局部解剖标志

置管长度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm

b.过深，心律失常、影响监测结果

c.回血不畅

;避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾

;●并发症;处理：

a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生

血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形

成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应

特别谨慎

;2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下

或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%;表现：

a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行

闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。

处理：

胸膜???穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗

;3．气栓：少见，但可致命;表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，

心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

;处理：

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环

;4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率

为70％，好发于右房44％，右室36％;表现：

a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，

呼吸困难

b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远

急救：

a.立即中止经深静脉导管注输

b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平

c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改

善，考虑行心包穿刺减压

;预防：

a.选用质软，硬度适当的导管

b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静

脉或右房入口处为宜

c.防止导管移动，固定确切

d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随

呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等

心律失常时，应警惕导管移位。

;

5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。

;;表现：

a.出现不能解释的寒战，发热

b.局部压痛和炎症反应

c.白细胞数增高，血培养确诊

处理：

确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗

;6．神经和淋巴管损伤;;;锁骨下静脉的解剖

△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm

△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌

△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉

△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。

;;锁骨下静脉穿刺