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儿科案例分析题及答案

一、病例摘要

(1)患儿，男，3岁，主因“发热伴咳嗽3天，呕吐1天”入院。患儿3天前出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，无流涕、鼻塞等症状。病后第2天出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无明显恶心、腹痛。患儿病前有外出游玩史，家中饲养宠物。既往体健，无特殊病史。

(2)入院查体：体温39.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹。咽部充血，双侧扁桃体肿大Ⅱ度，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

(3)既往史、个人史、家族史无特殊。患儿母亲诉患儿自幼体弱，易感冒，近期未进行疫苗接种。患儿饮食规律，睡眠良好，大小便正常。

二、病史采集与体格检查

(1)病史采集：详细询问了患儿的起病时间、病程演变、伴随症状等。患儿于3天前开始发热，伴有咳嗽，体温最高时达39.5℃。患儿无寒战、头痛、咽痛、腹泻等症状。病后第2天出现呕吐，非喷射性，每日呕吐次数约2-3次。患儿病前有外出游玩史，家中饲养宠物，近期接触过感冒患者。患儿既往体健，无特殊病史。

(2)体格检查：进行全面体格检查，特别注意呼吸系统、消化系统、神经系统等。患儿神志清楚，精神萎靡，面色苍白。咽部充血明显，双侧扁桃体肿大Ⅱ度。肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。

(3)检查结果：血常规检查示白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比25%；血清CRP升高至45mg/L。胸部X光片示肺纹理增粗，未见明显炎症病灶。腹部超声检查未见明显异常。根据病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道感染伴消化道症状。

三、辅助检查与诊断

(1)辅助检查方面，首先进行了血常规检查。结果显示白细胞计数为10.2×10^9/L，超出正常参考范围（4.0-10.0×10^9/L），提示可能存在感染。中性粒细胞百分比高达75%，表明机体存在明显的炎症反应。淋巴细胞百分比较低，为25%，可能与病毒感染有关。血清C反应蛋白（CRP）升高至45mg/L，超出正常参考范围（0-8mg/L），进一步支持了感染性疾病的诊断。

(2)接着，进行了胸部X光片检查。结果显示肺纹理增粗，但未见明显炎症病灶，提示可能存在轻度肺炎，但病情较轻。此外，对患儿进行了腹部超声检查，结果显示未见明显异常，排除了消化系统器质性病变的可能性。

(3)结合病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道感染伴消化道症状。具体而言，患儿可能感染了某种病毒或细菌，导致呼吸道和消化道同时受到侵犯。根据患儿的症状和体征，考虑以下几种可能性：①普通感冒病毒感染；②呼吸道合胞病毒感染；③腺病毒感染；④金黄色葡萄球菌感染等。为进一步明确诊断，建议进行呼吸道病原学检测，如鼻咽拭子培养、血清学检测等。同时，根据患儿病情变化，适时调整治疗方案。

四、治疗与预后

(1)患儿入院后，根据初步诊断，立即开始抗感染治疗。给予静脉滴注抗生素，如头孢曲松钠，每日2次，剂量根据体重调整。同时，给予解热镇痛药物，如对乙酰氨基酚，每次10mg/kg，每6小时一次，以控制患儿的高热症状。此外，给予口服补液盐，以纠正可能出现的脱水情况。

(2)在治疗过程中，密切监测患儿的生命体征、体温、咳嗽、呕吐等症状的变化。经过3天的治疗后，患儿体温逐渐恢复正常，咳嗽症状明显减轻，呕吐次数减少。血常规检查显示白细胞计数和CRP水平均有所下降，提示病情有所好转。根据病情变化，医生调整了治疗方案，将抗生素更换为更为敏感的药物。

(3)经过一周的治疗，患儿的症状完全消失，复查血常规和胸部X光片均显示正常。最终，患儿病情得到有效控制，顺利出院。预后方面，考虑到患儿年龄较小，且为首次感染，预后良好。医生建议患儿家长注意日常护理，加强营养，增强体质，预防再次感染。同时，建议在流感季节来临前，为患儿接种流感疫苗，以降低呼吸道感染的风险。